Het piriformis syndroom bestaat niet meer

In 1947 beschreef Dr. Robinson voor het eerst de term “piriformis syndroom” als verklaring voor pijn in de bil die uitstraalde langs de nervus ischiadicus. Het was een tijdperk waarin beeldvorming nog in de kinderschoenen stond en goed klinisch redeneren duidelijk zijn grenzen had. Een eenvoudige anatomische verklaring was een logische manier om klachten te verklaren.

Voor een hele lange tijd werd het piriformis syndroom de standaard diagnose voor vrijwel elke vorm van bilpijn met uitstraling. Op deze manier werden klachten in de bil met uitstraling voor bijna zeventig jaar lang gediagnosticeerd. Een indrukwekkende tijd voor een diagnose die veel meer diepgang heeft dan we dachten.

In 2015 is de term officieel vervangen. Door een nieuwe omschrijving namelijk: Deep Gluteal Syndrome, afgekort DGS (Martin et al., 2015). Niet omdat klachten rondom de piriformis niet bestaan, maar omdat de naam het piriformis syndroom een te simpele en eenzijdige verklaring is voor iets wat anatomisch gezien veel complexer is. Officieel wordt DGS gezien als pijn in de bilstreek veroorzaakt door een niet-discogene(tussenwervelschijf, dus wervelkolom) beknelling van de nervus ischiadicus.

Om te begrijpen waarom deze naamsverandering zo belangrijk is, moeten we stilstaan bij wat er zich afspeelt in de diepe gluteale ruimte. Dit is de anatomische regio diep in de bil, waar de nervus ischiadicus(grote zenuw) zijn weg moet zien te vinden door een gebied vol verschillende structuren.

De diepe gluteale ruimte bestaat niet alleen uit de piriformis. Andere spieren zoals de obturator internus, de gemelli, de quadratus femoris en de proximale hamstrings kunnen ook druk uitoefenen op de nervus ischiadicus. Daarnaast kunnen fibrovasculaire banden, littekenweefsel, vaatafwijkingen en in zeldzame gevallen, ruimte innemende weefsels zoals cysten of tumoren de zenuw prikkelen.

En met name lijken de fibrovasculaire banden vaak voor klachten te zorgen. Deze bindweefselstructuren kunnen endoscopisch worden aangetroffen bij ongeveer 40% van de patiënten met DGS, maar wat interessant is, deze structuren zijn niet zichtbaar op een standaard MRI.

Een eenduidig antwoord op de vraag welke structuur nou druk geeft op de zenuw is erg lastig te beantwoorden. 

Hier komt bij dat bij ongeveer 16% van de mensen de nervus ischiadicus niet onder de piriformis doorloopt, maar erdoorheen of juist erboven (Smoll et al., 2010). Bij deze groep kan de piriformis anatomisch gezien helemaal niet de directe oorzaak zijn. Groot MRI-onderzoek (Bartret et al., 2018) bevestigt dit ook. Bij 1039 personen vond men weliswaar bij zo’n 20% anatomische varianten van de nervus ischiadicus, maar er was geen verband tussen die varianten en het optreden van klachten.

Van alle patiënten die echt last hebben van ischias, heeft slechts 8% daadwerkelijk het piriformis syndroom (Stafford et al., 2007). Ruimer bekeken: van alle mensen die zich presenteren met rugpijn en uitstraling in het been blijkt bij ongeveer 20% uiteindelijk sprake te zijn van Deep Gluteal Syndrome (Hopayian & Heathcote, 2019). De overgrote meerderheid van de mensen met bilpijn en uitstraling heeft een andere oorzaak, zoals zenuwwortelcompressie door een hernia of een stenose.

Veelvoorkomende klachten bij DGS zijn pijn in de bil of heup, gevoeligheid in de bil regio en pijn die uitstraalt langs de achterkant van het been. De pijn is vaak eenzijdig en neemt toe bij het buigen van de heup gecombineerd met knie-extensie. Verder zien we dat mensen moeilijk lang kunnen zitten, soms een ander looppatroon hebben, een verminderd gevoel in het been hebben en vaak meer klachten in de nacht ervaren, die overdag wat minder wat milder lijken te zijn.

Hier wordt het interessant en voor veel patiënten en therapeuten verrassend. De piriformis stretch is waarschijnlijk de meest voorgeschreven oefening bij bilpijn met uitstraling. Hij voelt vertrouwd, logisch en voor veel mensen zelfs verlichtend. Maar er zit een mechanisme achter dat aandacht verdient.

Tijdens het buigen van heup, de beweging die de piriformis onder andere rekt. De zenuw beweegt, schuift en rekt mee met de beweging (Coppieters et al., 2006). Bij een volledig gezonde zenuw heeft het bindweefsel rondom de zenuw voldoende speelruimte om dat op te vangen. Maar bij lokale irritatie raakt het zenuwweefsel overgevoelig, niet alleen voor druk maar ook voor beweging en rek (Wall, 1992). Wat de ervaring ons wel vertelt is dat sommige patiënten met zenuw gerelateerde bilpijn slecht reageren op het rekken van de bil(Martin et al., 2015). Het paradoxale effect is dat het rekken van spieren als verlichting voelt, maar tegelijkertijd wordt de al geïrriteerde zenuw mogelijk steeds opnieuw geprikkeld. De verlichting is tijdelijk en oppervlakkig. Dit is wat we een maladaptief effect noemen, je blijft stretchen omdat het lijkt te helpen, maar in feite houdt het de prikkeling in stand of verergert het de situatie. 

Als een MRI niet voldoende is en “piriformis syndroom” te weinig zegt, hoe kom je dan tot de juiste diagnose en belangrijker nog aanpak? Het antwoord ligt in een aanpak die drie componenten combineert.

Fysiek testen: Geen enkele test staat sterk op zichzelf. Maar de combinatie van de Seated Piriformis Stretch Test en de Active Piriformis Test presteert toch opvallend goed. Samen geven ze een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 80% (Martin et al., 2015).

Kort gezegd:

Wanneer beide testen geen klachten geven is de kans dat iemand toch DGS heeft klein. Je kan dus met redelijk vertrouwen dat het niet aanwezig is. Je sluit het niet 100% uit, maar het is een stuk minder waarschijnlijk.

Wanneer beide test klachten geven, is er een grote aanwijzing dat er inderdaad sprake is van het diepe gluteaal syndroom. Maar niet iedereen met twee positieve tests heeft het ook echt daadwerkelijk. 1 op de 5 mensen heeft het niet, maar scoort toch positief.

Andere tests die worden beschreven zijn de Freiberg Sign, de FAIR-test, de Beatty Manoeuvre en de hiel-contralaterale knie manoeuvre, maar voor deze tests ontbreken diagnostische nauwkeurigheid studies.

Gerichte palpatie helpt ook om te bepalen welke structuur mogelijk betrokken is, maar voor de behandeling in de eerste lijn maakt dat onderscheid in de meeste gevallen nog geen verschil.

MRI blijft waardevol om ernstige pathologie zoals tumoren of grote peesscheuren uit te sluiten. Maar een normale uitslag betekent niet dat er niets aan de hand is. De meest voorkomende oorzaken van DGS, zoals fibrovasculaire banden, zijn alleen endoscopisch zichtbaar en blijven op een standaard MRI niet zichtbaar. Wanneer klachten blijven maar de MRI niets laat zien, betekent dit dus niet dat er geen sprake kan zijn van DGS.

Op de korte termijn is het allerbelangrijkste om activiteiten die de pijn verergeren te verminderen. Vermijd lang zitten of staan en wissel zo vaak mogelijk van houding. Het menselijk lichaam houdt nou eenmaal niet van statische posities. Zitten op een goed kussen kan het zitten draaglijker maken. Een kussen tussen de benen in bed kan langdurige rek op de bilspieren verminderen. Als hardlopen of wandelen pijnlijk is, verminder dan tijdelijk tot een aanvaardbaar niveau. Andere korte termijn opties zijn manuele therapie, massage in het pijnlijke gebied en sommige mensen reageren goed op dry needling. 

Op de lange termijn is een gestructureerd trainingsprogramma gericht op het pijnlijke gebied effectief. Zorg ervoor dat de pijn tijdens het programma te verdragen is en dat eventueel toegenomen pijn achteraf binnen 24 tot 48 uur verdwijnt. Zo niet, vereenvoudig dan de oefeningen of verlaag het aantal sets en herhalingen.

Deep gluteal syndrome is niet iets nieuws en niet alleen een nieuwe naam voor dezelfde klachten. Het is een goed onderbouwde aanpassing op een te smalle kijk op een complex anatomisch gebied. De diepe gluteale ruimte is geen one man show. De nervus ischiadicus wordt niet uitsluitend door de piriformis bekneld, en een eenvoudige piriformis stretch lost niet automatisch op wat er misgaat.

We mogen stoppen met alles het “piriformis syndroom” noemen. En we moeten zeker stoppen met het reflexmatig voorschrijven van piriformis stretches als eerste behandeling bij zenuwpijn. Een normale MRI is geen definitief bewijs voor geen druk op de nervus ischiadicus.

Voor mensen met klachten is de boodschap eenvoudiger maar niet minder belangrijk: wanneer je al lang rondloopt met de diagnose “piriformis syndroom” en behandeling werkt niet, is het de moeite waard om nogmaals iemand met een frisse bik te laten meedenken. Je klachten verdienen een diagnose die klopt.

Bestaat het piriformis syndroom? De klachten zijn reëel, maar de naam is achterhaald. In 2015 werd “piriformis syndroom” officieel vervangen door Deep Gluteal Syndrome, omdat de piriformis slechts een van vele structuren is die de nervus ischiadicus kunnen prikkelen.

Wat is het verschil tussen Deep Gluteal Syndrome en ischias? Ischias is een paraplu term voor alles wat uitstraling geeft langs de nervus ischiadicus .Het is geen diagnose op zichzelf. Deep Gluteal Syndrome is een van de mogelijke oorzaken, naast een hernia, stenose of andere aandoeningen. Ongeveer 20% van de mensen met een ischias diagnose heeft eigenlijk DGS.

Is piriformis stretchen gevaarlijk? Niet per definitie, maar bij een geïrriteerde nervus ischiadicus kan agressief stretchen de zenuwirritatie juist verhogen in plaats van verlagen. Of rekken zinvol is, hangt sterk af van de individuele situatie. Laat dit beoordelen door een gespecialiseerd fysiotherapeut.

Sluit een normale MRI Deep Gluteal Syndrome uit? Nee. De meest voorkomende oorzaken, zoals fibrovasculaire banden, zijn alleen zichtbaar middels een kijkoperatie. Een normale scan sluit DGS uitdrukkelijk niet uit. Dit betekent overigens niet dat je meteen geopereerd moet worden. 

Welke testen zijn betrouwbaar? De combinatie van de Seated Piriformis Stretch Test en de Active Piriformis Test geeft een sensitiviteit van 91% en specificiteit van 80% (Martin et al., 2015). Aanvullende palpatie helpt om de aangedane structuur nog preciezer te identificeren.