Piriformis syndrome no longer exists

In 1947 beschreef Dr. Robinson voor het eerst de term “piriformis syndroom” als verklaring voor pijn in de bil die uitstraalde langs de nervus ischiadicus. Het was een tijdperk waarin beeldvorming nog in de kinderschoenen stond en goed klinisch redeneren duidelijk zijn grenzen had. Een eenvoudige anatomische verklaring was een logische manier om klachten te verklaren.

Voor een hele lange tijd werd het piriformis syndroom de standaard diagnose voor vrijwel elke vorm van bilpijn met uitstraling, en dit voor minimaal zeventig jaar lang. Een indrukwekkende levensduur voor een diagnose die later veel ingewikkelder bleek dan we dachten.

In 2015 is de term officieel vervangen. Door een nieuwe omschrijving namelijk: Deep Gluteal Syndrome, afgekort DGS (Martin et al., 2015). Niet omdat klachten rondom de piriformis niet bestaan, maar omdat de naam het piriformis syndroom een te simpele, eenzijdige verklaring is voor iets wat anatomisch gezien veel complexer is. Officieel wordt DGS gezien als pijn in de bilstreek veroorzaakt door een niet-discogene(tussenwervelschijf, dus wervelkolom) beknelling van de nervus ischiadicus.

Om te begrijpen waarom deze naamsverandering zo belangrijk is, moeten we stilstaan bij wat er zich afspeelt in de diepe gluteale ruimte. Dit is de anatomische regio diep in de bil, achter het heupgewricht, waar de nervus ischiadicus zijn weg moet zien te vinden door een gebied vol verschillende structuren.

De diepe gluteale ruimte bestaat niet alleen uit de piriformis. Andere spieren zoals de obturator internus, de gemelli, de quadratus femoris en de proximale hamstrings kunnen ook druk uitoefenen op de nervus ischiadicus. Daarnaast kunnen fibrovasculaire banden, post-traumatisch littekenweefsel, vaatafwijkingen en in zeldzame gevallen is er sprake van ruimte innemende weefsels zoals cysten of tumoren de zenuw prikkelen. Fibrovasculaire banden kunnen endoscopisch worden aangetroffen bij ongeveer 40% van de patiënten met DGS, maar zijn niet zichtbaar op een standaard MRI.

Een simpel antwoord op de vraag wel structuur geeft nou druk op de zenuw is lastig. Een file bestaat namelijk ook niet uit een auto.

Hier komt bij dat bij ongeveer 16% van de mensen de nervus ischiadicus niet onder de piriformis doorloopt, maar erdoorheen of juist erboven (Smoll et al., 2010). Bij deze groep kan de piriformis anatomisch gezien helemaal niet de directe oorzaak zijn. Groot MRI-onderzoek (Bartret et al., 2018) bevestigt dit ook. Bij 1039 personen vond men weliswaar bij zo’n 20% anatomische varianten van de nervus ischiadicus, maar er was geen verband tussen die varianten en het optreden van klachten.

Van alle patiënten die echt last hebben van ischias, heeft slechts 8% daadwerkelijk het piriformis syndroom (Stafford et al., 2007). Ruimer bekeken: van alle mensen die zich presenteren met rugpijn en uitstraling in het been blijkt bij ongeveer 20% uiteindelijk sprake te zijn van Deep Gluteal Syndrome (Hopayian & Heathcote, 2019). De overgrote meerderheid van de mensen met bilpijn en uitstraling heeft een andere oorzaak, zoals zenuwwortelcompressie door een hernia of een stenose.

Veelvoorkomende klachten bij DGS zijn pijn in de bil of heup, gevoeligheid in de bil regio en pijn die uitstraalt langs de achterkant van het been. De pijn is vaak eenzijdig en neemt toe bij het buigen van de heup gecombineerd met knie-extensie. Verder kun je denken aan moeite met langer dan 30 minuten zitten, alternatief looppatroon, verminderd gevoel in het been en vaak meer klachten in de nacht, die overdag wat minder wat milder lijken te zijn.

Hier wordt het interessant en voor veel patiënten en therapeuten verrassend. De piriformis stretch is waarschijnlijk de meest voorgeschreven oefening bij bilpijn met uitstraling. Hij voelt vertrouwd, logisch en voor veel mensen zelfs verlichtend. Maar er zit een mechanisme achter dat aandacht verdient.

Tijdens het buigen van heup, de beweging die de piriformis onder andere rekt. De zenuw beweegt, schuift en rekt mee met de beweging (Coppieters et al., 2006). Bij een volledig gezonde zenuw heeft het bindweefsel rondom de zenuw voldoende speelruimte om dat op te vangen. Maar bij lokale irritatie raakt het zenuwweefsel overgevoelig, niet alleen voor druk maar ook voor beweging en rek (Wall, 1992). Wat de ervaring ons wel vertelt is dat sommige patiënten met zenuw gerelateerde bilpijn slecht reageren op het rekken van de bil(Martin et al., 2015). Het paradoxale effect is dat het rekken van spieren als verlichting voelt, maar tegelijkertijd wordt de al geïrriteerde zenuw mogelijk steeds opnieuw geprikkeld. De verlichting is tijdelijk en oppervlakkig. Dit is wat we een maladaptief effect noemen: je blijft stretchen omdat het lijkt te helpen, maar in feite houdt het de prikkeling in stand of verergert het de situatie. 

Als een MRI niet voldoende is en “piriformis syndroom” te weinig zegt, hoe kom je dan wél tot de juiste diagnose? Het antwoord ligt in een systematische aanpak die drie componenten combineert.

Fysiek testen: Geen enkele test staat sterk op zichzelf. Maar de combinatie van de Seated Piriformis Stretch Test en de Active Piriformis Test presteert opvallend goed. Samen geven ze een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 80% (Martin et al., 2015). Dat betekent dat je de grote meerderheid van de gevallen correct identificeert, mits je beide testen uitvoert en combineert. Afzonderlijk is de waarde beperkter: de seated test scoort 52% sensitiviteit en 90% specificiteit, de active test 78% sensitiviteit en 80% specificiteit. Andere tests die worden beschreven zijn de Freiberg Sign, de FAIR-test, de Beatty Manoeuvre en de hiel-contralaterale knie manoeuvre, maar voor deze tests ontbreken diagnostische nauwkeurigheid studies.

Gerichte palpatie helpt de therapeut om te bepalen welke structuur mogelijk betrokken is, maar voor de behandeling in de eerste lijn maakt dat onderscheid in de meeste gevallen nog geen verschil.

MRI blijft waardevol om ernstige pathologie zoals tumoren, grote peesscheuren of botletsels uit te sluiten. Maar een normale uitslag betekent niet dat er niets aan de hand is. De meest voorkomende oorzaken van DGS, zoals fibrovasculaire banden, zijn alleen endoscopisch zichtbaar en blijven op een standaard MRI onzichtbaar. Wanneer klachten blijven maar de MRI niets laat zien, betekent dit niet dat er geen sprake kan zijn van DGS.

Op de korte termijn is het allerbelangrijkste om activiteiten die de pijn verergeren te verminderen. Vermijd lang zitten of staan en wissel zo vaak mogelijk van houding, want ons lichaam houdt niet van statische posities. Zitten op een goed kussen kan het zitten draaglijker maken. Een kussen tussen de benen in bed kan langdurige rek op de bilspieren verminderen. Als hardlopen of wandelen pijnlijk is, verminder dan tijdelijk tot een aanvaardbaar niveau. Andere korte termijn opties zijn manuele therapie, massage in het pijnlijke gebied en dry needling. 

Op de lange termijn is een gestructureerd trainingsprogramma gericht op het pijnlijke gebied effectief. Zorg ervoor dat de pijn tijdens het programma te verdragen is, en dat eventueel toegenomen pijn achteraf binnen 24 uur verdwijnt. Zo niet, vereenvoudig dan de oefeningen of verlaag het aantal sets en herhalingen.

Deep gluteal syndrome is geen hype en niet een nieuwe naam voor dezelfde klachten. Het is een goed onderbouwde aanpassing op een te smalle kijk op een complex anatomisch gebied. De diepe gluteale ruimte is geen one man show. De nervus ischiadicus wordt niet uitsluitend door de piriformis bekneld, en een eenvoudige piriformis stretch lost niet automatisch op wat er misgaat.

Stop met alles “piriformis syndroom” noemen. Stop met het reflexmatig voorschrijven van piriformis stretches als eerste behandeling bij zenuwpijn. Stop met het beschouwen van een normale MRI als definitief bewijs voor geen druk op de nervus ischiadicus.

Voor mensen met klachten is de boodschap eenvoudiger maar niet minder belangrijk: wanneer je al lang rondloopt met de diagnose “piriformis syndroom” en behandeling werkt niet, is het de moeite waard om opnieuw te laten kijken. Je klachten verdienen een diagnose die klopt.

Bestaat het piriformis syndroom? De klachten zijn reëel, maar de naam is achterhaald. In 2015 werd “piriformis syndroom” officieel vervangen door Deep Gluteal Syndrome, omdat de piriformis slechts een van vele structuren is die de nervus ischiadicus kunnen prikkelen.

Wat is het verschil tussen Deep Gluteal Syndrome en ischias? Ischias is een paraplu term voor alles wat uitstraling geeft langs de nervus ischiadicus .Het is geen diagnose op zichzelf. Deep Gluteal Syndrome is een van de mogelijke oorzaken, naast een hernia, Stenose of andere aandoeningen. Ongeveer 20% van de mensen met een ischias diagnose heeft eigenlijk DGS.

Is piriformis stretchen gevaarlijk? Niet per definitie, maar bij een geïrriteerde nervus ischiadicus kan agressief stretchen de zenuwspanning verhogen in plaats van verlagen. Of rekken zinvol is, hangt sterk af van de individuele situatie. Laat dit beoordelen door een gespecialiseerd fysiotherapeut.

Sluit een normale MRI Deep Gluteal Syndrome uit? Nee. De meest voorkomende oorzaken, zoals fibrovasculaire banden, zijn alleen endoscopisch zichtbaar. Een normale scan sluit DGS uitdrukkelijk niet uit. Dit betekent niet dat je meteen geopereerd moet worden. 

Welke testen zijn betrouwbaar? De combinatie van de Seated Piriformis Stretch Test en de Active Piriformis Test geeft een sensitiviteit van 91% en specificiteit van 80% (Martin et al., 2015). Aanvullende palpatie helpt om de aangedane structuur preciezer te identificeren.