Blessure van het bovenbeen, alles over de rectus femoris

Om nieuwe inzichten goed te kunnen plaatsen, is het belangrijk om te weten waar we vandaan komen. De anatomie van de rectus femoris en het bijbehorende beeld werden voor het eerst meer gedetailleerd beschreven in 1995. Daarna is er langere tijd weinig verschenen dat ons begrip van deze anatomische regio heeft veranderd.  De rectus femoris behoort tot de quadriceps en onderscheidt zich door dat deze spier over twee gewrichten loopt. Biomechanisch functioneert de spier zowel als heupbuiger als knie strekker. De rectus femoris bestaat voor een groot deel uit type II spiervezels. Deze vezels leveren korte, krachtige contracties zoals nodig bij sprinten, springen en explosieve richtingsveranderingen.

De rectus femoris heeft twee belangrijke aanhechtingen op het bekken: de directe kop en de indirecte kop. Beide structuren hebben hun eigen aanhechting, vezelverloop en klinisch belang.

De footprint van de directe kop – het aanhechtingsoppervlak op de spina iliaca anterior inferior (SIAI) – heeft een gemiddelde grootte van 1,3 bij 2,6 cm. Na enkele centimeters versmelt de directe kop met de gezamenlijke pees, maar de spiervezels blijven grotendeels aan de buitenzijde van de spier verlopen en zetten zich voort in de voorste peesplaat (aponeurose). Deze oppervlakkige ligging, gecombineerd met een betere doorbloeding en minder mechanische belasting tijdens explosieve bewegingen, maakt dat blessures aan dit deel van de spier meestal minder ernstig zijn. Het herstel verloopt doorgaans sneller, met een relatief korte revalidatie en een kleinere kans op complicaties. Dat staat in contrast met letsels aan de centrale pees, die dieper in de spier liggen, slechter doorbloed zijn en zwaarder worden belast bij activiteiten als sprinten of schieten. Zoals ook beschreven door Kassarjian et al. (2014), zijn de klinische vooruitzichten bij letsels aan de directe kop over het algemeen gunstiger.

De indirecte kop hecht dieper aan, ter hoogte van de bovenrand van het acetabulum en het voorste heupkapsel. Deze aanhechting is niet alleen complexer van opbouw, maar kent ook een grotere footprint: gemiddeld zo’n 1,7 bij 4,7 cm, zoals beschreven door Gyftopoulos et al. (2008). De vezels van deze indirecte kop vormen de diepe laag van de gezamenlijke pees (conjoined tendon), waar ze samenkomen met de vezels van de directe kop. Vanuit deze gezamenlijke structuur ontwikkelt zich de centrale pees, die zich verder voortzet in de spierbuik van de rectus femoris. Omdat dit deel dieper ligt, minder goed doorbloed is en sterk belast wordt bij explosieve bewegingen, zijn blessures aan deze structuur vaak ernstiger. Ze gaan gepaard met een langere hersteltijd, een grotere kans op littekenvorming en een verhoogd risico op recidief. Juist daarom is het belangrijk dat zowel bij beeldvorming als bij lichamelijk onderzoek onderscheid wordt gemaakt tussen oppervlakkig en diep letsel — met specifieke aandacht voor het verschil tussen de directe en indirecte kop.

Kort gezegd:
Directe kop, oppervlakkige vezels, sneller herstel bij letsel.

Indirecte kop, centrale pees, langduriger en complexer herstel bij letsel.

Sinds 2004 is ons inzicht in de anatomie van de rectus femoris verder verdiept. In anatomische studies is een derde peesstructuur beschreven namelijk de capsular head. Dus naast de directe en indirecte kop, is er nog een capsulaire kop.  Deze structuur is geen toevoeging van de indirecte pees, maar een apart en zelfstandig deel van de pees. Deze peesstructuur vindt zijn oorsprong in het voorste heupkapsel in de buurt van en mogelijk verweven met het ligamentum iliofemorale. Deze capsular head loopt distaal en lateraal, onder een hoek van ongeveer 60 graden ten opzichte van de directe kop, en voegt zich uiteindelijk bij de gezamenlijke pees. Deze variant werd aangetroffen bij ongeveer 83% van de onderzochte personen en meestal bilateraal(beide kanten). Hoewel de precieze functie nog onderwerp van discussie is, denken we dat deze structuur een rol kan spelen bij blessurepatronen die niet goed verklaard kunnen worden vanuit het klassieke tweekoppige model. 

Op MRI is de capsular head onder normale omstandigheden lastig zichtbaar vanwege zijn kleine omvang en ligging. Pas wanneer er letsel optreedt worden de contouren beter zichtbaar. Dit fenomeen, waarbij kleine ligamentaire structuren duidelijker zichtbaar worden bij trauma, is ook bekend van andere gebieden zoals bij het anterolaterale ligament (ALL) van de knie.

Het anterolateraal ligament (ALL) is een klein gewrichtsbandje aan de buitenzijde van de knie. Het speelt samen met de voorste kruisband (VKB) een belangrijke rol in het stabiliseren van de knie, met name bij rotatiebewegingen. Bij een voorste kruisbandruptuur is het ALL dan ook vaak mede aangedaan, wat kan bijdragen aan een toegenomen instabiliteit van de knie.

Naast een capsulaire structuur heeft ook de indirecte pees zelf een behoorlijke mate van variatie — zowel in eigenschappen als in verloop. Deze variaties worden niet als aparte pezen beschouwd maar hebben mogelijk wel invloed op de blessuregevoeligheid van de proximale rectus femoris.  

Anatomisch onderzoek laat zien dat de aanhechting van de pees van de rectus femoris vaak anders is dan standaard beschreven. In meer dan 60% van de gevallen vonden onderzoekers variaties in de indirecte pees, die vanuit het heupgewricht loopt en essentieel is voor krachtoverdracht.

In veel van de gevallen waren er extra bindweefselverbindingen vanuit de pees naar omliggende structuren. Op basis daarvan kunnen we onderscheid maken in vier hoofdtypen, van een standaardvorm zonder extra verbindingen tot pezen met uitbreidingen boven, onder of op beide plekken.

De meest voorkomende variaties waren een bovenste bindweefselverbinding naar een groeve bij het heupgewricht (43,7%) en een onderste uitbreiding – ook wel bekend als de ‘derde pees’ – richting de gluteus minimus en het ligamentum iliofemorale (47,9%). Daarnaast begon in 39,6% van de gevallen de overgang van pees naar spiervezel al vroeg, wat mogelijk invloed heeft op krachtverdeling. Hoewel deze variaties nog niet direct gelinkt zijn aan specifieke blessures, suggereren ze wel dat er individuele verschillen zijn in peesaanhechting en fasciale verbindingen. Zoals in veel andere gevallen is meer onderzoek nodig om beter te begrijpen of en hoe deze anatomische verschillen bijdragen aan blessurerisico en herstel.

Hoewel variaties in de peesstructuur van de rectus femoris meestal geen klachten veroorzaken, kunnen ze bij blessure juist zichtbaar en relevant worden. Een treffend voorbeeld is het bull’s-eye-fenomeen, een specifiek patroon dat op zowel echografie als MRI gezien kan worden bij centraal spierletsel.

Dit fenomeen treedt op wanneer de diepe peesvezels van de indirecte kop beschadigd raken. Op beeldvorming zie je dan een ronde of ovale zone van vocht en zwelling in het midden van de spier, terwijl de meer oppervlakkige spierlagen grotendeels intact blijven. Het resultaat is een soort uitsparing in dwarsdoorsnede, met een donker centrum en een helderdere rand — vandaar de naam bull’s-eye.

Tijdens een echo zien we een centrale, minder reflecterende zone, omringd door normaal spierweefsel. Hoewel subtieler dan op MRI, is dit patroon goed te herkennen, zeker wanneer het klinisch beeld wijst op een acuut letsel na sprinten of een krachtige trapbeweging. Dit helpt om letsels van de centrale pees te onderscheiden van oppervlakkigere spierblessures, die vaak milder zijn en sneller herstellen.

Opvallend is dat sommige anatomische variaties onder normale omstandigheden nauwelijks zichtbaar zijn op beeldvorming. Pas bij letsel, door de bijbehorende zwelling of bloeduitstorting, worden deze structuren duidelijker. Dit verklaart waarom bepaalde blessurepatronen pas tijdens het herstelproces of op latere beeldvorming zichtbaar worden.

De anatomie van de rectus femoris is rijker en complexer dan het klassieke model ons jarenlang deed geloven. Naast de directe en indirecte kop blijkt er in veel gevallen ook een derde peesstructuur aanwezig te zijn: de capsular head. Deze extra aanhechting vanuit het heupkapsel voegt zich subtiel bij de centrale pees en blijft in de standaard anatomie vaak onderbelicht.

Juist bij spierblessures die zich niet helemaal volgens het boekje gedragen, kan kennis van deze variaties het verschil maken. We weten inmiddels dat er een duidelijk onderscheid is tussen oppervlakkige letsels en diepe, centrale blessures van de rectus femoris — met grote gevolgen voor herstelduur, revalidatieaanpak en kans op terugkeer naar sport. Anatomische variaties zoals de capsular head bieden mogelijk extra verklaringen voor atypische beeldvorming of onverwacht herstelverloop.

Hoe meer we weten over de opbouw van deze spier, hoe beter we blessures kunnen begrijpen, indelen en gericht behandelen. Niet alleen draagt dit bij aan een nauwkeurigere diagnose, het helpt ons ook om de revalidatie beter af te stemmen op het type letsel. En dat komt uiteindelijk het herstel en ook de atleet ten goede.