Tennis elleboog.
Anatomie van de onderarm
Het ellebooggewricht ontstaat door het samenkomen van de bovenarm, de ellepijp en het spaakbeen. Doordat deze botstukken netjes over elkaar kunnen glijden zijn bewegingen mogelijk zoals het strekken en buigen van de elleboog en het draaien van de onderarm (supinatie en pronatie). Met een aanblik van de zijkant kunnen we verschillende spieren zien lopen rondom de elleboog die allemaal een eigen (en soms overlappende) functie in bewegen hebben.
Zoals overal in het lichaam kan ook hier met bepaalde spieren iets mis gaan. Hierin onderscheiden we eigenlijk twee mogelijke problematieken. Een spier (of pees) kan overbelast raken of er kan een (gedeeltelijke) ruptuur in ontstaan. De meest voorkomende spierproblematieken in de elleboog/onderarmregio vinden we in de m. extensor carpi radialis (longus/brevis). Dit zijn spieren die hun oorsprong hebben op het meest lateraal gelegen puntje van de elleboog (en net iets daarboven) en vanuit daar naar de 2e en 3e vinger knokkel lopen. De functie van deze spieren is het strekken van de pols en een zogeheten radiaaldeviatie (het naar de zijkant bewegen van de pols naar de duimzijde). De extensor carpi radialis longus heeft zijn aanhechting net iets hoger op de bovenarm dan de brevis, vandaar dat deze spier wat ondersteunt in het buigen van de elleboog.
Snelle feiten
- Een tenniselleboog komt voornamelijk voor in de leeftijdscategorie van 40-50 jaar.
- Het is een overbelastingsklacht die ontstaat door veelvuldige herhaalde eenzijdige belasting op de pees.
- Het is een self-limiting klachtenbeeld. In principe lost het zichzelf dus op. Dit kan weken tot maanden duren. 89% van de mensen is na 1 jaar klachtenvrij.
Wat is een tenniselleboog
Een epicondalgia lateralis (voorheen epicondylitis lateralis) of ook wel bekend als tenniselleboog is een overbelastingsklacht van de extensor spieren van de pols. Meestal bevindt het probleem zich rondom de oorsprong van de spieren in de elleboogregio. Hier wordt dan ook vaak de herkenbare pijn aangegeven. Ondanks dat de klacht vaak genoemd wordt als spiergerelateerd probleem is het in feite de peesaanhechting op het bot waar in de meeste gevallen het probleem zit. Tijdens iedere beweging waarbij deze spieren actief moeten zijn worden krachten overgedragen aan de pezen en de aanhechtingen op de botten. Als dit te vaak in een bepaald tijdsbestek gebeurt kan dit tot irritatie leiden. Vaak is de tenniselleboog een klachtenbeeld waarbij mensen in de loop van de tijd klachten ontwikkelen. Dit komt dus doordat de pees na belasting niet voldoende rust krijgt om goed te herstellen. Er ontstaan haarscheurtjes in de pees en als poging van het lichaam om het weefsel op orde te houden ontstaat peesweefsel van slechtere kwaliteit. Deze veranderingen in peesstructuur ontstaan als het klachtenbeeld langere tijd aanwezig is en zouden bij beeldvormend onderzoek zichtbaar zijn. Van buitenaf ga je zulke veranderingen niet kunnen voelen of lokaliseren.
Risicofactoren
De meest bekende risicofactor voor het ontwikkelen van een tenniselleboog is het veelvuldig herhalen van dezelfde bewegingen. Dit kan zijn doordat je bijvoorbeeld veel moet klussen en sleutelen, maar ook laag intensieve activiteiten zoals het typen op een toetsenbord worden geassocieerd met het ontstaan van een tenniselleboog. Ondanks de naam is in slechts 5% van de mensen een tenniselleboog te relateren aan het spelen van tennis. Daarnaast is het een blessure die je vaker ziet bij mensen die veel moeten tillen en ontstaat de klacht meestal aan de dominante lichaamszijde. Ondanks dat deze lichaamshelft vaak beter ontwikkeld is, ontstaat de klacht juist hier omdat deze zijde ook veel meer te verduren krijgt. Helemaal bij mensen die veel met hun handen werken. Een tenniselleboog komt het vaakst voor bij mensen met een leeftijd tussen de 40-50 jaar.
Klachten en symptomen
Het klachtenbeeld bij een tenniselleboog bestaat uit een samenkomst van verschillende factoren. Vaak zien we dus dat mensen een beroep hebben waarin veel met de handen gewerkt wordt (of hebben ze de laatste tijd veel meer handarbeid verricht). Verder passend bij het klachtenbeeld is;
- Pijn rondom het buitenste gedeelte van de elleboog met eventueel uitstraling naar de onderarm.
- Klachten die langzaam ontstaan en toenemen in de tijd.
- Vaak relatief weinig last in rust.
- Verergeren van pijn bij bovenhands tillen en wringen/knijpen.
Onderzoek
Vaak is de diagnose tenniselleboog al duidelijk te stellen na aanleiding van alle informatie uit het intakegesprek. Hieraan kan de therapeut meerdere testen toevoegen om zeker te weten dat er sprake is van een tenniselleboog.
Palpatie
Door het palperen van de extensoren (voornamelijk in het gebied rondom de elleboog) kan bepaald worden of herkenbare pijn optreedt in het gebied dat passend is bij de klacht.
Rektest
Met de elleboog in gestrekte positie wordt de onderarm gedraaid en de pols met de vingers volledig gebogen. Wanneer er sprake is van een herkenbare pijn is de test positief.
Cozen’s test
Bij de Cozen’s test wordt de patiënt gevraagd de arm in gestrekte positie op tafel te leggen. Vervolgens wordt met gebalde vuist gevraagd kracht te leveren naar dorsaal flexie/extensie en radiaaldeviatie. Het optreden van herkenbare pijn in de aanhechtingsregio (lateraal epicondyl) van de extensoren maakt de test positief.
Maudsley’s test
Bij de Maudley’s test zien we een vergelijkbare uitvoering als bij de Cozen’s test. De beginpositie is hetzelfde, op de positie van de hand na. Bij de Maudsley’s test blijven namelijk de vingers gestrekt en vraagt de therapeut je om deze tegen weerstand omhoog te bewegen. Het gaat hierbij om de 2e en 3e vinger. Dit omdat de aanhechtingspunten van de extensor carpi radialis longus en extensor carpi radialis brevis hier zitten. Herkenbare pijnklachten rondom de laterale epicondyl maakt de test positief.
Aanvullend beeldvormend onderzoek
Het uitvoeren van beeldvormend onderzoek in de vorm van röntgen of echo is niet van meerwaarde bij een tenniselleboog. Over het algemeen is de diagnose tenniselleboog namelijk goed te stellen en veranderd verder onderzoek niets aan het te voeren beleid.
Behandeling en prognose
De verwachting in herstel van een tenniselleboog is in principe goed. Het is alleen moeilijk te zeggen hoe lang het herstel duurt omdat dit per individu enorm varieert. Uit onderzoek blijkt dat 80% van de mensen in een half jaar en 89% van de mensen met tenniselleboog klachten binnen 1 jaar weer klachtenvrij is. Soms zie je, doordat mensen de aangedane arm gaan ontlasten, in de loop van de tijd ook klachten ontstaan in de andere arm. Dit is gewoon puur pech hebben. In principe is de tenniselleboog een self-limiting klacht. Dat betekent dat je zou verwachten dat het ooit vanzelf wel over gaat.
Als je bij de fysiotherapeut komt en de tenniselleboog is vastgesteld ga je vanzelfsprekend aan de slag met behandeling van de klacht. De eerste stap in het proces is het verstrekken van de juiste informatie en adviezen. Belangrijk voor het herstel is dat je (tijdelijke) aanpassingen gaat maken in het dagelijks gebruik van de arm. Omdat in het grootste deel van de mensen de klachten werkgerelateerd zijn zul je dus moeten kijken of het mogelijk is de werkzaamheden anders in te delen. Hierdoor gaat de pees meer tijd krijgen om tot rust te komen. Dit advies geldt natuurlijk ook voor bepaalde sporten en andere activiteiten waarbij de arm veel belast wordt. Voor hoe lang dit advies geldt is afhankelijk van het beloop dat we gaan zien in de tijd. Ga er op voorhand vanuit dat het een proces van maanden gaat zijn, dan kan het wellicht alleen maar meevallen.
Behandel mogelijkheden
De fysiotherapeut heeft in het verdere behandelproces verschillende methodes/technieken om de behandeling mee vorm te geven. De volgende behandelmethoden zijn het meest bekend voor tenniselleboog klachten:
Massage/frictie
Massage of bij tenniselleboog klachten ook wel diepe frictie massage kan op de lange termijn vrij goede resultaten brengen.
Oefentherapie
Literatuur pleit voor het inzetten van oefentherapie bij pees klachten zoals een tenniselleboog. Voornamelijk het excentrisch belasten van peesweefsel (belasten terwijl de spier langer wordt) lijkt een juiste prikkeling te kunnen geven om klachten te verminderen in de tijd. Naast excentrisch belasten werkt de trainingsmethode HSL (heavy slow resistance) net zo goed. Het idee is dat door de gecontroleerde hoge spanning op de pees deze geprikkeld wordt om sterke nieuwe vezels aan te gaan leggen. Naast belastende oefeningen wordt het rekken van de spier ook gebruikt binnen het domein van oefentherapie. De spier/pees voor langere tijd in een gerekte positie houden zou pijndempende effecten teweeg kunnen brengen. Belangrijk is dat oefentherapie toegepast wordt met de juiste regelmaat en ook voldoende rust om weer te kunnen herstellen van de gegeven belasting. In principe kan oefentherapie gebruikt worden in combinatie met therapievormen zoals frictie, kinesiotape en/of dry needling.
Brace/tape/dry needling/shockwave
Het gebruik van een brace heeft wetenschappelijk gezien geen bewezen werking. In de praktijk zijn de ervaringen van patiënten wisselend. Sommigen zeggen een verschil gemerkt te hebben bij het gebruik van een brace, andere niet. De vraag is of, als er een verschil merkbaar was, dit dan beruste op het gebruik van een brace. Op basis van onvoldoende wetenschappelijk bewijs kunnen we tot op heden het gebruik van een brace niet adviseren.
Kinesiotape heeft de afgelopen jaren sterk gewonnen in populariteit voor een diversiteit aan lichamelijke klachten. Ook bij tenniselleboog klachten is een periode heel veel kinesiotape gebruikt. Vrij recente studies pleiten nog altijd voor het gebruik van kinesiotape in de behandeling van tenniselleboog klachten. Dit omdat er goede resultaten geboekt kunnen worden als het gaat om vermindering van pijn. Wel zou deze behandelmethode moeten gebruikt in combinatie met oefentherapie voor het beste resultaat.
Bij dry needling wordt door middel van kleine naaldjes door de fysiotherapeut direct in de spier of pees geprikt. Het doel ervan is sensoren te prikkelen in de spier of pees waarmee pijndempende effecten tot stand komen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat deze therapievorm het lichaam positief prikkelt om in het aangedane gebied de juiste herstelfactoren in te gaan zetten. Uit onderzoek blijkt dat dry needling na meerdere weken en nog steeds na meerdere maanden significant betere resultaten geeft dan behandelingen die bestaan uit het gebruik van alleen medicatie en een brace.
Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar het effect van shockwave therapie op tenniselleboog klachten. Tot op heden zijn de resultaten wisselend. De literatuur adviseert vanwege wisselende resultaten en hoge kosten momenteel het gebruik van shockwave op tenniselleboog klachten niet aan ten opzichte van andere behandelmogelijkheden.
Medicamenteus
Pijnstillende medicatie kan deel uitmaken van de behandeling. Dit is vooral te adviseren voor mensen die veel pijnklachten ervaren. Wel is de kanttekening hierbij dat het natuurlijk wel de bedoeling is dat je de gegeven adviezen naleeft. Afhankelijk van het klachtenbeeld en de ernst van pijn kan een keuze gemaakt worden in het gebruik van paracetamol, op de huid aan te brengen NSAID’s of het voorschrijven van ibuprofen, diclofenac of naproxen. Ga hier nooit zomaar mee aan de slag. Je huisarts is de aangewezen persoon als het gaat om medicatiegebruik. Consulteer deze dus altijd voordat je met medicatie aan de slag gaat.
Het zetten van een corticosteroïdeninjectie is ook wel een bekende medicamenteuze behandelmethode. In de basis wordt echter niet geadviseerd hier gebruik van te maken. De pijndempende effecten van de injectie zijn over het algemeen goed. Dat is natuurlijk fijn want dan ervaar je minder pijnklachten. Het nadeel hiervan is dat dit er bij de meeste mensen voor zorgt dat ze snel meer gaan belasten waardoor de klachten weer terugkomen. De injectie heeft namelijk een pijndempend effect, het herstel van de pees heeft nog steeds gewoon zijn tijd nodig. Vervelend misschien, maar beter is gewoon het proces zijn gang te laten gaan en af te wachten.
Conclusie
Verschillende behandelmethoden lijken goede resultaten te kunnen bieden als het gaat om de behandeling van tenniselleboog klachten. Er is geen gouden standaard en dus is het altijd een beetje puzzelen wat het beste gaat werken. We herhalen nogmaals dat de tenniselleboog in principe een self-limiting klacht is. Deze zou zichzelf dus in de tijd moeten kunnen herstellen. De rol van de fysiotherapeut ligt in het adviseren en begeleiden van dit traject. De beschreven behandelmethoden kunnen worden ingezet en zullen in geen geval het proces van herstel belemmeren. Desondanks is de grootste uitdaging dat het herstel veel geduld van je kan vragen.
Er zijn nou eenmaal geen short-cuts als het gaat om weefselherstel. Kom je dus iemand tegen die belooft deze wel te kunnen bieden? Denk dan twee keer na voordat je zomaar met alternatieve behandelingen start. Voor je het weet heb je naast pijn in je arm ook pijn in je portemonnee.
