Pijn aan je stuitje, Coccydynie

Het woord ‘coccydynie’, voor het eerst gebruikt door Simpson in 1859 en is afgeleid van het Griekse ‘coccyx’ (verwijzend naar de gelijkenis met een snavel) en het achtervoegsel ‘-dynia’, dat pijn betekent in de latijnse taal. Ondanks dat de aandoening al in de 18e eeuw werd erkend, zijn er tot op heden veel vragen over de oorzaak van de pijn, risicofactoren en de resultaten van diverse behandelmethoden.

In deze tekst worden de termen coccyx, staartbeen en stuitje door elkaar gebruikt. Ze verwijzen allemaal naar hetzelfde deel van het lichaam: het onderste, vaak kleine en driehoekige stukje van de wervelkolom dat zich net boven de bilspleet bevindt. Medisch gezien wordt meestal de term coccyx gebruikt, terwijl in het dagelijks taalgebruik staartbeen of stuitje gebruikelijker zijn.

Het stuitje – of coccyx in medische termen – vormt het onderste uiteinde van onze wervelkolom. Het bestaat uit drie tot vijf kleinere wervels, die bij de meeste mensen gedeeltelijk of volledig met elkaar vergroeid zijn. Het bovenste deel van het staartbeen maakt met het sacrum het bovenste gewricht. Tussen de wervels van het stuitje kunnen in sommige gevallen nog kleine tussenwervelschijfjes aanwezig zijn. Deze tussenwervelschijven verschillen sterk van vorm, soms zijn ze nog intact, soms zijn ze veranderd in kraakbeenachtige structuur of vettig bindweefsel. Dit kan ervoor zorgen dat in sommige gevallen het staartbeen te veel beweegt maar ook te weinig kan bewegen. 

Aan de voorkant van het stuitje bevinden zich de aanhechtingen van belangrijke structuren zoals de bekkenbodemspieren (waaronder de levator ani) en ligamenten. De achterkant is herkenbaar aan de kleine uitsteeksels die samen met het heiligbeen een soort opening vormen waar een zenuwtak, de vijfde sacrale zenuw, doorheen loopt. De zijkanten van het stuitje bieden aanhechtingsplaatsen voor verschillende spieren en ligamenten, zoals de bilspieren en de andere banden die het bekken stabiliseren. Ook bevindt zich hier de spier genaamd de iliococcygeus die belangrijk is voor de ondersteuning van de bekkenbodem en voor het controleren van de stoelgang. Hoewel een klein deel van ons lichaam of zelf wervelkolom kunnen afwijkingen in de vorm of beweeglijkheid kunnen leiden tot pijn en beperkingen, zeker bij activiteiten zoals zitten of opstaan.

De meest voorkomende oorzaak van coccydynie is een traumamoment, vaak in de vorm van een val direct op het zitvlak. Tijdens het zitten vormt het stuitje  samen met de zitbeenknobbels een van de drie steunpunten van het lichaam. Door deze positie is het bijzonder kwetsbaar voor directe druk of impact. Naar schatting heeft tussen de 50 en 65 procent van de mensen met stuitpijn een voorgeschiedenis met een val of soortgelijk moment. De ernst van de blessure kan dan variëren van milde spierschade of irritatie tot breuken of subluxaties (ontwrichting) van het coccyx.

Ook langdurig zitten op een harde ondergrond kan klachten veroorzaken. In oudere literatuur werd dit wel eens aangeduid als de ‘televisieziekte’, verwijzend naar mensen die urenlang stilzitten in een bepaalde zithouding. Interne trauma’s zoals die ontstaan bij gecompliceerde of instrumentele bevallingen, kunnen bij vrouwen eveneens een bron zijn van stuitpijn.

Als de pijn langdurig blijft bestaan ondanks behandeling en gepast advies, kan het verstandig zijn om verder onderzoek te doen. In de meeste gevallen is dit niet nodig, maar het helpt wel om andere, minder voorkomende oorzaken uit te sluiten en zo tot een passende aanpak te komen. Het herstel verloopt vaak traag, zelfs bij gepast advies en aanpak. Het is niet ongebruikelijk dat het enkele maanden duurt voordat er duidelijke verbetering optreedt. En in sommige gevallen kan het herstel zelfs tot een jaar in beslag nemen. Geduld, een stapsgewijze aanpak en het serieus nemen van de klachten zijn hierbij essentieel.

Overgewicht is een bekende risicofactor bij stuitpijn. Met overgewicht is er vaak sprake van een andere zithouding en beperkte bekkenmobiliteit, waardoor er extra druk komt op de punt van het stuitje. Dit leidt tot verhoogde mechanische belasting tijdens het zitten. Een BMI boven 27,4 bij vrouwen en 29,4 bij mannen wordt in de literatuur beschouwd als factor voor het ontwikkelen van coccydynie.

Daarnaast blijkt uit studies dat vrouwen ongeveer vijf keer vaker getroffen worden dan mannen. Dit komt door verschillende factoren, vrouwen hebben van nature meer ligamentaire laxiteit, een andere bekkenstand en ondergaan vaker stress op het bekkengebied tijdens zwangerschap en bevalling.

De vorm van het coccyx verschilt sterk per persoon. In de literatuur zijn zes verschillende morfologische varianten beschreven. Sommige stuitjes zijn recht of licht naar voren gekromd, terwijl andere scherp naar voren of zelfs naar achteren buigen. Ook een zijdelingse stand kan voorkomen. En net zoals bij andere structuren in ons lichaam kan dit heel normaal zijn. We zijn geen auto die netjes uitgelijnd hoort te zijn. Maar wanneer de anatomie ver buiten de gemiddelde grenzen valt kan dit wel een reden zijn voor klachten. Vooral de typen met een acute hoek, subluxaties of een naar achteren wijzende punt worden vaak gezien bij mensen met coccydynie.

Een benig uitsteeksel aan het uiteinde van het stuitje – ook wel een spiculum genoemd – is niet altijd aanwezig, maar wordt wel vaker gezien bij mensen met coccydynie dan bij mensen zonder klachten. In de literatuur blijkt dat ongeveer 14% van de patiënten met stuitpijn een spiculum heeft. Dit kleine botpuntje kan in sommige gevallen irritatie veroorzaken van het omliggende weefsel, zoals pezen, spieren en slijmbeurzen (bursae), wat kan leiden tot een aanhoudende slijmbeursontsteking (adventieve bursitis).

Het is echter belangrijk om te benadrukken dat niet iedereen met coccydynie een spiculum heeft, en ook dat niet elk spiculum automatisch klachten veroorzaakt. De mate van irritatie hangt onder andere af van de stand van het stuitje, de mobiliteit ervan, de druk die erop wordt uitgeoefend bij het zitten en de gevoeligheid van de omliggende weefsels.

Coccydynie wordt in toenemende mate beschouwd als een dynamisch probleem. Bij veel mensen met klachten aan het stuitje is de beweeglijkheid van het stuitje groter dan normaal. Tijdens het zitten hoort het coccyx licht mee te buigen. In ongeveer 69% van de gevallen is er echter sprake van een grotere bewegingsuitslag dan gemiddeld. Ofwel een te grote buiging van meer dan 25 graden. Aan de andere kant kan er ook sprake zijn van een te stug staartbeen. Hier beweegt het stuitje minder dan 5 graden mee en is juist erg stijf. Een normale mobiliteit wordt beschreven als een beweeglijkheid tussen de 5-25 graden 

Er kan dus een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende vormen van mobiliteit: een luxatie (achterwaartse subluxatie), hypermobiliteit (te grote beweging), immobiliteit (verstijving), of een normale beweeglijkheid. Dergelijke afwijkingen kunnen goed zichtbaar worden via dynamische beeldvorming, zoals röntgenopnamen in zit- en sta-positie.

Tussen de kleine werveltjes bevinden zich bij sommige mensen nog restanten van tussenwervelschijven. Deze structuren zijn niet bij iedereen aanwezig en verschillen sterk in vorm en opbouw. Soms zijn ze nog redelijk intact en in andere gevallen zijn ze deels vervangen door kraakbeen, bindweefsel of vetachtig weefsel. Onder invloed van normale veroudering, herhaalde mechanische belasting of een doorgemaakt trauma kunnen deze tussenwervelschijfjes slijtage vertonen. Wanneer deze structuren pijn veroorzaken, spreken we van discogene pijn.

Discogene pijn aan het stuitje wordt dus veroorzaakt door slijtage van deze intersegmentale structuren. Het is een mogelijke verklaring voor klachten wanneer  andere oorzaken zoals trauma of abnormale beweeglijkheid niet direct aanwijsbaar zijn. Onderzoek met contrastvloeistof (discografie) of onderzoek na operatie laat zien dat bij ongeveer 40% van de mensen met stuitpijn slijtage van de tussenwervelschijf aanwezig is. 

Hoewel deze vorm van pijn lastig precies aan te tonen is, blijft slijtage van de tussenwervelschijfjes een belangrijk aandachtspunt bij aanhoudende of hardnekkige stuitpijn. Een zorgvuldig vraaggesprek, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek zijn dan essentieel voor een goede behandeling.

Hoewel coccydynie meestal wordt veroorzaakt door mechanische of anatomische factoren, zoals een val of een afwijkende stand van het stuitje, komen er in zeldzame gevallen ook andere oorzaken voor. Denk hierbij aan bijvoorbeeld ontstekingen, goedaardige tumoren of kalkafzettingen rond de gewrichten van het stuitje. Deze komen weinig voor, maar kunnen soms de reden zijn voor aanhoudende pijnklachten.

Bij aanhoudende klachten kan beeldvorming waardevol zijn om de oorzaak beter in kaart te brengen. Röntgenfoto’s (staand en zittend) of een CT-scan kunnen afwijkingen tonen in de stand of vorm van het coccyx, zoals subluxaties of krommingen. Een MRI is vooral geschikt bij verdenking op spier of pees irritatie, ontsteking of slijtage van het bot.

Bij twijfel over de beweeglijkheid van het coccyx kan dynamische radiografie worden ingezet. Hierbij worden röntgenbeelden gemaakt in verschillende houdingen om de beweging van het stuitje tijdens zitten en staan te beoordelen. Hoewel deze techniek waardevolle informatie kan opleveren, is de interpretatie ervan lastig vanwege het ontbreken van een gestandaardiseerde methode.

Echografie biedt in de dagelijkse praktijk veel voordelen. Het is een laagdrempelige, snelle en veilige manier om de structuren rond het stuitje te beoordelen. Slijmbeurzen of spier- en pees zwelling kan goed in kaart worden gebracht. Daarnaast kan echografie in een vroeg stadium informatie geven over de vorm, positie en mogelijke irritatie van het coccyx. Daarmee is het een waardevol hulpmiddel bij de eerste inschatting van de klachten.

De behandeling van coccydynie verloopt meestal in stappen, waarbij gestart wordt met eenvoudige, niet-ingrijpende maatregelen. Het aanpassen van de zithouding en het gebruik van een speciaal kussen kunnen voor verlichting zorgen. Ook is het zinvol om langdurig zitten waar mogelijk te beperken. Pijnstillers of ontstekingsremmers kunnen tijdelijk worden ingezet om de klachten draaglijker te maken.

Fysiotherapie en manuele therapie kunnen helpen om de mobiliteit van het stuitje te verbeteren en spanning in de omliggende regio te verminderen. Door het gebied rondom de onderrug en het bekken te behandelen, kan de belasting op het stuitje afnemen. Het doel van fysiotherapie is om bewegingen van het bekken en de wervelkolom weer zo normaal en pijnvrij mogelijk te laten verlopen.

Wanneer deze behandelstrategie onvoldoende effect heeft, kan een injectie worden overwogen. Hier wordt ontstekingsremmende medicatie toegediend op de pijnlijke plek of rondom in het bekkengebied. Als de pijn hardnekkig blijft terugkeren, kunnen ook andere technieken zoals prolotherapie of een zenuwbehandeling overwogen worden. De effectiviteit van prolotherapie bij coccydynie is nog beperkt onderbouwd. Hoewel sommige kleine studies positieve resultaten laten zien, zoals pijnvermindering na injecties met een glucoseoplossing, ontbreekt het aan grootschalig goed opgezet wetenschappelijk onderzoek. De studies die er zijn, hebben vaak een kleine steekproef, ontbreken aan controlegroepen of hanteren verschillende protocollen, waardoor de betrouwbaarheid beperkt is.

Een operatie, zoals het verwijderen van (een deel van) het stuitje wordt alleen overwogen als alle andere behandelopties onvoldoende resultaat hebben gegeven. Hoewel de resultaten in uitgekozen gevallen goed kunnen zijn, is het belangrijk om kritisch te blijven. Niet alle pijn aan het stuitje wordt daadwerkelijk veroorzaakt door het bot zelf. Soms ligt de oorzaak in omliggend weefsel of in de manier waarop het lichaam beweegt en belast wordt. In zulke gevallen zal een operatie mogelijk niet het gewenste effect hebben. Daarnaast is het een ingreep met een verhoogd risico op wondproblemen vanwege de ligging. Een zorgvuldig traject vooraf is daarom erg belangrijk om te bepalen of een operatie wel echt gepast is.

Coccydynie kan langdurig en frustrerend zijn, maar het goede nieuws is dat er in de meeste gevallen iets aan te doen is. Hoewel het herstel flink wat tijd kan kosten, soms enkele maanden tot zelfs een jaar, zijn er duidelijke stappen die verlichting kunnen brengen. Van eenvoudige aanpassingen in zitgedrag tot gerichte fysiotherapie. De behandelopties zijn veelzijdig en vaak effectief. Belangrijk is om het traject niet alleen uit te zitten, maar actief op zoek te gaan naar passende hulp. Met de juiste begeleiding, een zorgvuldige analyse van de oorzaak en een plan op maat, is er vrijwel altijd verbetering mogelijk. Blijf dus niet te lang rondlopen met klachten, maar raadpleeg een professional die bekend is met deze aandoening.