Van eerste signalen tot stressfractuur

De kracht van het bot ligt in het vermogen om zich aan te passen aan mechanische belasting. Volgens Wolff’s law, een fundamenteel principe in de biologie, past de structuur en dichtheid van bot zich continu aan op basis van de krachten die erop inwerken. Dit gebeurt via een dynamisch systeem waarin osteoblasten (botopbouwende cellen) en osteoclasten (botafbrekende cellen) in een continue wisselwerking van afbraak en opbouw samenwerken. Bij elke training, elke sprong, elke landing wordt dit systeem geactiveerd.

Dit aanpassingsproces is normaal en zelfs wenselijk. Kleine beschadigingen die ontstaan tijdens zware inspanning zijn onderdeel van deze natuurlijke cyclus. Met voldoende rust herstelt het bot zich niet alleen, maar wordt het sterker. Krachttraining en ook andere vormen van fysieke training zorgen voor een hogere botdichtheid. Alleen ontstaat er een probleem wanneer de balans hier verstoord raakt. Dan stapelt micro-schade zich sneller op dan het kan herstellen.

Er bestaat nog geen goede Nederlandse vertaling voor het bredere begrip bone stress injury. Maar in de wetenschappelijke literatuur wordt wel degelijk een scherp onderscheid gemaakt tussen eerste tekenen van overbelasting van het bot, wat kan leiden tot een stress fractuur. Een stressfractuur is slechts het eindstadium binnen het hele continuüm van overbelastingsblessures aan het bot. Een bone stress injury is dus de overkoepelende term voor elk stadium van overbelasting van het bot. Het begint met irritatie van het botweefsel. Op een MRI zie je dan mogelijk verhoogde activiteit van bloedvaatjes en wat vocht rondom het bot, maar de structuur zelf is nog volledig intact.

Wanneer de belasting te lang aanhoudt of het herstel onvoldoende is, bouwt de irritatie zich op in de harde buitenlaag (cortex) van het bot. Pas dan spreken we van een echte stressfractuur met een daadwerkelijke breuklijn op beeldvorming. Het herstel vraagt aanzienlijk meer tijd, vaak maanden in plaats van weken. 

Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) is een complex syndroom dat ontstaat wanneer sporters structureel meer energie verbruiken dan ze binnenkrijgen. Het gaat niet om te weinig eten alleen, maar om een tekort van energie-inname ten opzichte van trainingsbelasting. Dit tekort beïnvloedt vrijwel elk systeem in het lichaam: van hormoonhuishouding en immuunfunctie tot botstofwisseling en spierherstel.

In het verleden sprak men vooral over de Female Athlete Triad, die zich kenmerkte door lage energie-inname, menstruatiestoornissen en verminderde botdichtheid. Maar we weten dat deze klachten zich niet beperken tot vrouwen.Nu weten we dat RED-S ook mannelijke atleten treft, vaak zonder duidelijke hormonale waarschuwingssignalen. Het lichaam reageert op energietekort door energie te besparen op niet-essentiële processen. Het resultaat is verminderde prestaties, traag herstel, prikkelbaarheid en een verhoogd risico op blessures zoals stressfracturen. Dit risico is tot drie keer hoger dan bij sporters met een gezonde energiebalans.

De paradox van RED-S is dat het juist voorkomt bij gedisciplineerde, prestatiegerichte sporters. Ze trainen hard, eten op het eerste gezicht gezond, maar vullen hun energiereserves onvoldoende aan. Vooral in sporten waar gewicht of uithoudingsvermogen cruciaal zijn zoals hardlopen, wielrennen, turnen, ligt dit gevaar op de loer. Herstel vraagt meer dan alleen extra calorieën. Herstel vraagt om meer dan alleen de caloriebehoefte omhoog schroeven. Het vraagt om bewustwording, aanpassing van trainingsbelasting en begeleiding door professionals zoals (sport)diëtisten, fysiotherapeuten en artsen. Het doel is om de energie-inname weer in balans te brengen met de belasting, zodat het lichaam opnieuw de ruimte krijgt om te presteren, te herstellen en zich aan te passen aan de gewenste belasting.

De Fredericson-gradering helpt ons beter te begrijpen in welk stadium een botstressblessure zich bevindt, van een eerste waarschuwing tot een daadwerkelijke breuk. De indeling is gemaakt op basis van MRI beelden. Een MRI heeft  verschillende instellingen om bepaalde structuren beter zichtbaar te maken. T1-beelden laten vooral de structuur en opbouw van het weefsel zien. Denk hier aan bijvoorbeeld de vorm van het bot. T2-beelden samen met de zogenoemde STIR-opnames zijn juist gevoelig voor vocht en ontsteking. Bij structurele overbelasting, zien we vaak een lichter, meer helder signaal, dat wijst op vochtophoping of reactie van het weefsel. Samen geven deze beelden een goed beeld van hoe actief het letsel is en hoe ver het proces gevorderd is. Bij lichte overbelasting zie je vooral veranderingen binnenin het bot (het beenmerg), maar naarmate de blessure erger wordt, raakt ook het botvlies (periost) en uiteindelijk de harde botwand (cortex) aangedaan.

De vier gradaties volgens Fredericson:

• Graad 1: Een lichte reactie van het beenmerg, zichtbaar als een verhoogd signaal op T2- of STIR-beelden (vochtopstapeling), maar nog geen afwijking op T1. Dit is de vroegste fase van overbelasting.
• Graad 2: Zowel op T2- als T1-beelden is een afwijking zichtbaar. Dit betekent dat het beenmerg meer vocht bevat en dat de structuur van het bot al veranderd is.
• Graad 3: Naast beenmergoedeem is ook het botvlies (periost) ontstoken of geïrriteerd. Soms zie je al beginnende schade aan de buitenste botlaag.

• Graad 4: Er is een duidelijke fractuurlijn zichtbaar in de cortex. Dit is het eindstadium van dit continuüm, oftewel een echte stressfractuur.

Hoe hoger de graad des te langer het herstel zal duren. Een graad 1- of 2-letsel herstelt vaak met tijdelijke aanpassing van training en rust, terwijl graad 3- en 4-blessures een langere periode van ontlasting vragen. In de praktijk wordt een MRI niet standaard gemaakt bij sporters met een vermoeden van soortgelijke klachten. Dat komt vooral door de kosten, wachttijden en beperkte beschikbaarheid. Bovendien levert een MRI alleen echt waardevolle informatie op als de blessure al wat verder ontwikkeld is. Echografie kan vaak met een eerste blik zorgen voor een juiste richting. We kijken hier dan naar de reactie van het botvlies, vochtophoping of peesirritatie in de omgeving van het pijnlijke gebied. Dat geeft een goed, eerste inzicht in de ernst van het letsel en helpt om de belasting gericht aan te passen, zonder dat er meteen een MRI noodzakelijk is.

Een recente meta-analyse van Hoenig et al. (2022) en Eissele et al. (2023) laten zien dat de locatie waar de bone stress injury zich bevindt van grote invloed is op de duur van het herstel. Deze studies laten een enorm verschil zien in hersteltijd tussen verschillende locaties. Een stressreactie in de tibia herstelt gemiddeld in 44 dagen, terwijl exact dezelfde graad van letsel in het naviculare bot van de voet gemiddeld 127 dagen nodig heeft, bijna drie keer zo lang. En dit zijn nog slechts gemiddelden; de werkelijke spreiding duurt van enkele weken tot meer dan een half jaar.

Deze grote verschillen hebben alles te maken met de unieke eigenschappen van elk bot. De tibia en fibula zijn goed doorbloedt en hebben gunstige biomechanische omstandigheden. Deze bloedvoorziening zorgt voor zuurstof en voedingsstoffen die essentieel zijn voor herstel, terwijl de relatief rechte krachtoverdracht de mechanische stress gelijkmatig verdelen. Blessures hier genezen meestal binnen zes tot acht weken met relatieve rust en aangepaste training.

Maar in de high-risk zones is het een ander verhaal. Het naviculaire bot in de middenvoet, de basis van het vijfde middenvoetsbeentje, de femurhals, en de voorste zijde van de tibia – deze locaties combineren beperkte doorbloeding met hoge mechanische stress. Het naviculaire bot bijvoorbeeld, ingeklemd tussen andere voetbeentjes, ontvangt bloed via slechts een kleiner bloedvat dat gemakkelijk gecomprimeerd wordt tijdens belasting. Tegelijkertijd moet dit kleine botje enorme krachten opvangen bij elke landing. Het resultaat is een trage, moeizame genezing waarbij het risico op complicaties zoals non-union (niet-genezende breuk) of avasculaire necrose constant op de loer ligt. 

Van alle risicovolle plekken voor een bone stress injury is de femurhals, het smalle stukje bot tussen je heupkop en bovenbeen wellicht de meest gevreesde. Hoewel deze blessure slechts 3% uitmaakt van alle stressfracturen bij sporters, kunnen de gevolgen groot zijn. Deze blessure werd al in 1905 voor het eerst beschreven door Duitse legerartsen, maar pas sinds de jaren 90 zien we dit ook steeds vaker bij sporters in plaats van alleen bij militairen. De cijfers liegen er niet om: de helft van alle atleten die deze blessure oplopen, keert nooit meer terug op hun oude niveau. Bij een verplaatste breuk loopt dit zelfs op tot 60%. Daar tegenover staat dat bij vroege ontdekking, als de breuk nog niet verplaatst is, vrijwel 100% volledig kan herstellen zonder blijvende schade. Bij een verplaatste breuk kan in ruim 40% van de gevallen avasculaire necrose optreden. Dit is het afsterven van de heupkop door gebrek aan bloedtoevoer. Voor een jonge sporter kan dit een totale heupvervanging betekenen.

De femurhals is extra kwetsbaar door de anatomie en de grote krachten die erop werken. Bij elke stap tijdens het joggen moet dit gedeelte van de heup krachten opvangen van drie tot vijf keer je lichaamsgewicht. Het grootste deel hiervan zijn drukkrachten aan de binnenkant (onderkant) van de hals. Maar aan de buitenkant (bovenkant) ontstaan juist trekkrachten door de buiging van het bot. Stel je een stok voor die een beetje meebuigt.

Het verschil zit in de richting waarin deze scheurtjes groeien. Een compressiebreuk aan de binnenkant groeit schuin (45 graden) door het bot, wat een relatief stabiele breuk oplevert. De breukdelen worden tegen elkaar gedrukt, waardoor ze meestal niet verschuiven zolang de breuk minder dan de helft van de halsbreedte beslaat. Met niet belasten en rust geneest dit meestal zonder operatie.

Maar een tensie breuk aan de buitenkant ontwikkelt zich in een hoek van 90 graden door het bot. Dit zorgt voor een dwarse, instabiele breuklijn. Bij belasting worden de breukdelen uit elkaar getrokken in plaats van samengedrukt. Het risico op verplaatsing is veel groter, en daarmee ook het gevaar voor avasculaire necrose. Elke week dat de diagnose wordt gemist, verkleint de kans op volledig herstel dramatisch. Bewustwording onder sporters en gezondheidsprofessionals kan het verschil maken tussen een tijdelijke onderbreking of het definitieve einde van een sportcarrière.

Het herstellen van een bone stress injury vraagt om begrip van het proces van belasting en herstel. Het lichaam geeft op tijd signalen wanneer de herstelfase te kort is geweest of de belasting te hoog. Niet door alles stil te zetten maar door beweging en training aan te passen aan wat het lichaam op dat moment aankan. Bot herstelt in fases en heeft tijd nodig om sterker terug te komen. Je kunt het herstel van bot niet versnellen, je kunt het alleen vertragen. Wanneer we dat principe respecteren samen met gestructureerde Fysiotherapie ontstaat er weer ruimte voor herstel, vertrouwen in het lichaam en een veilige terugkeer naar sport.