Spierblessures, van spiervezel naar systeem

Nieuwe inzichten laten zien dat bij een spierblessure niet alleen de spiervezels zelf betrokken zijn, maar het volledige bindweefselcomplex dat ermee verbonden is. Dit omvat niet alleen de lagen binnen de spier, zoals het endomysium, perimysium en epimysium, maar ook de grotere structuren die de spier omgeven en ermee in verbinding staan. De aponeurose, die deels ín en deels buiten de spier ligt, vormt een belangrijke schakel in de krachttransmissie tussen spiervezels en pees. Daarnaast speelt ook de omliggende fascia een rol. De fascia is een externe bindweefsellaag die de spier verbindt met aangrenzende structuren en bijdraagt aan de laterale overdracht van krachten binnen het myofasciale netwerk. Deze structuren functioneren nauw samen met de actieve structuren ofwel contractiele elementen(spiervezels). Inzichten laten zien dat spierblessures met name ontstaan binnen de overgangen tussen spiervezels en bindweefsel. En dus vaak niet geïsoleerd in de spiervezels. Omdat deze verschillende bindweefsellagen elk unieke mechanische eigenschappen hebben, kan het type weefsel dat beschadigd raakt grote invloed hebben op het herstel en de revalidatieduur na een spierblessure.

Bij een spierblessure is er dus niet altijd sprake van schade aan de spiervezels zelf. Vaak ligt het probleem in het bindweefsel dat de spier rondom in door de spier loopt, zoals de fascia of aponeurose. Daarom is het belangrijk om goed te benoemen waar het letsel zit en welk weefsel is aangedaan. Omdat dit invloed heeft op de herstelduur en behandeling.

Fascia, aponeurose en pees vormen samen een doorlopende structuur van bindweefsel die de spierkracht overdraagt. Het verschil zit vooral in de dikte en richting van de collageenvezels. 

• Fascia heeft een kruislings of willekeurig patroon van vezels en kan daardoor krachten uit meerdere richtingen opvangen. Is meer elastisch en flexibel. 
• De vezels van de aponeurose lopen al meer parallel gericht, waardoor deze sterker is bij trekkracht in een specifieke richting, maar minder flexibel. Zeker in spieren die veel explosieve kracht kunnen leveren.  
• Een pees heeft de meest gestructureerde, rechte vezelstructuur. Zo goed als allemaal in dezelfde lijn als de trekkracht, wat zorgt voor maximale sterkte maar weinig flexibiliteit. 

Naarmate je van fascia, aponeurose en pees gaat, neemt de ordening en sterkte van het bindweefsel toe, terwijl de elasticiteit afneemt. 

Een spier bestaat dus niet alleen uit spiercellen, maar ook uit het bindweefsel dat deze cellen ondersteunt en verbindt. Een spiervezel (spiercel) is langwerpig, cilindervormig en heeft meerdere celkernen. De belangrijkste functie van de spiervezel is natuurlijk kracht leveren voor beweging. De lengte van een spier is erg verschillend het oor of aangezicht heeft vezels die maar enkele millimeters lang zijn en de langste spier van het menselijk lichaam is de sartorius, ook wel de kleermakersspier genoemd kan tot 50 cm lang zijn bij volwassenen. Zoals bij veel andere structuren in ons lichaam heeft elke spier ook kleine bloedvaten, zenuwweefsel en afweer­cellen. Samen zorgen ze ervoor dat een spier goed kan samentrekken, kracht kan overbrengen en kan herstellen.

Elke spiervezel bestaat uit duizenden myofibrillen. Die zijn opgebouwd uit kleine onderdelen die we sarcomeren noemen. Hoe meer sarcomeren er achter elkaar liggen, hoe verder een spier zich kan verkorten.

• In een lange spier zoals de sartorius liggen er naar schatting ruim 200.000 sarcomeren achter elkaar.
• In de hamstrings ongeveer 100.000.
• In de kuitspier (gastrocnemius) rond de 20.000.

Spieren met lange vezels, zoals de sartorius, kunnen zich ver uitstrekken maar zijn minder krachtig. Spieren met korte, schuin verlopende vezels, zoals de gastrocnemius, kunnen minder ver bewegen maar zijn vele malen krachtiger.

Binnen onze spieren bevindt zich een verfijnd netwerk van bindweefsel dat een veel grotere rol heeft dan altijd werd gedacht. Dit intramusculaire bindweefsel in de literatuur vaak aangeduid als intramuscular connective tissue (IMCT) of de extracellulaire matrix van de spier (ECM) zorgt niet alleen voor de structuur en samenhang van spiervezels, maar is ook essentieel voor de manier waarop kracht wordt overgedragen tijdens het aanspannen van de spier.

Hoewel we spieren vaak zien als afzonderlijke vezels die samentrekken en zo beweging veroorzaken, is dat beeld te simplistisch. De endomysium, perimysium en epimysium vormen samen een driedimensionaal netwerk dat spiervezels met elkaar en met de omliggende structuren verbindt. In plaats van geïsoleerde eenheden vormt de spier een samenwerkend systeem, waarin kracht zowel in de lengterichting als rondom tussen de verschillende vezels en spierbundels wordt overgedragen.

De extra cellulaire matrix bestaat uit verschillende lagen, elk met een specifieke structuur en functie. Het endomysium omvat elke individuele spiervezel en bestaat voornamelijk uit collageen type I, III en V. De vezels binnen deze laag zijn bijzonder dun en liggen in een golvend patroon rondom de spiervezels, wat zorgt voor een zekere mate van elasticiteit en rekbaarheid bij belasting. Tussen de basale membranen van aangrenzende vezels vormt de endomysium een soort honingraatstructuur die de communicatie tussen spiervezels mogelijk maakt.

Daaromheen ligt het perimysium, dat deze spierbundels of fascikels omvat. Deze laag bevat dikkere collageenvezels en een kleine hoeveelheid elastine. Het perimysium speelt een belangrijke rol in de verdeling en overdracht van krachten binnen de spier en functioneert als een interne regelaar van kracht die de richting en spanning van spiervezels coördineert.

De buitenste laag, de epimysium, omgeeft de gehele spier. Deze laag bevat voornamelijk collageen type I en III en is in pennate spieren vaak dikker en lamellair opgebouwd. Ze vormt een overgangsstructuur richting de aponeurose of pees en draagt zo bij aan een efficiënte krachttransmissie.

Belangrijk is dat deze lagen niet los van elkaar functioneren. Samen vormen ze een netwerk dat via het myofasciaal en myotendineus overgangsgebied (de myofascial junction en myotendinous junction) de spier letterlijk verankert aan het omliggende bindweefsel en de pees. Hierdoor kan de kracht van elke afzonderlijke spiervezel uiteindelijk bijdragen aan de beweging van het hele systeem.

Naast deze mechanische functie heeft het intramusculaire bindweefsel ook een biologische rol. Het bevat fibroblasten en andere cellen die signalen afgeven die het herstelvermogen en groei van spierweefsel beïnvloeden. Het vormt de structuur waarlangs nieuwe spiervezels zich oriënteren en zich kunnen ontwikkelen na een blessure of beschadiging.

In de praktijk wordt de term fascia vaak gebruikt als parapluterm of verzamelnaam voor dit systeem, maar dat doet geen recht aan de complexiteit van de verschillende lagen. De extra cellulaire matrix is geen passieve omhulsel, maar een dynamisch netwerk dat structurele, mechanische en biologische functies combineert.

De aponeurose is een interessante structuur binnen het bewegingsapparaat. Terwijl spieren en pezen uitvoerig bestudeerd zijn, heeft de aponeurose in vergelijking opvallend weinig aandacht in de wetenschappelijke literatuur gekregen. Toch vormt dit vezelrijke bindweefsel een belangrijke verbinding tussen spier en pees. De aponeurose dient als overgangsgebied waar spiervezels hun kracht overdragen richting de pees.

De benamingen die voor de aponeurose worden gebruikt, zijn niet altijd even duidelijk. In verschillende onderzoeken en boeken komen meerdere termen voor, zoals central tendon, intramuscular tendon of intertendinous structure. Dat maakt het soms verwarrend om precies te weten wat ermee bedoeld wordt. In feite beschrijven al deze woorden hetzelfde. Het gaat om een stevige bindweefsellaag binnen de spier die helpt om kracht over te dragen van de spiervezels naar uiteindelijk de vrije pees. 

De aponeurose is een bijzonder onderdeel van het bewegingsapparaat. Hoewel spieren en pezen veel zijn onderzocht, is er over de aponeurose nog relatief weinig bekend. Toch speelt deze bindweefsellaag een belangrijke rol in het overbrengen van kracht tussen spiervezels en pees. De aponeurose ligt gedeeltelijk in de spier en loopt door tot aan de pees. Ze vormt dus de verbinding tussen de actieve spiervezels en het stevige peesweefsel. Lange tijd dacht men dat de aponeurose gewoon een verlengstuk van de pees was, maar dat beeld klopt niet helemaal.

Uit onderzoek blijkt dat aponeurose en pees niet simpelweg als twee losse delen achter elkaar functioneren, maar ook niet volledig tegelijk werken. Ze vormen samen een flexibel systeem dat krachten verdeelt en doorgeeft op een manier die past bij de specifieke spier.

In spieren als de gastrocnemius of rectus femoris functioneert de aponeurose als een anker waar spiervezels aanhechten en kracht kunnen overdragen naar uiteindelijk de pees. In andere spieren is de aponeurose juist dunner en soepeler. De aponeurose zorgt hier voor een meer actieve krachtoverdracht tussen spiervezels en een soepele voortzetting van die kracht binnen de spier zelf.

De aponeurose heeft dus geen universele functie, maar past ze zich aan aan de specifieke eisen van de spier. Spieren die vooral explosieve kracht leveren, hebben doorgaans een stijvere aponeurose, terwijl spieren die langere bewegingen uitvoeren, juist baat hebben bij een meer elastische structuur.

Samen met de spiervezels en de pees vormt de aponeurose de zogenaamde spier peeseenheid, ook wel muscle–tendon unit (MTU) genoemd. De kracht die in de spier ontstaat, loopt via de aponeurose naar de pees en wordt van daaruit overgebracht op het bot, waardoor beweging mogelijk is.

Hoewel vaak wordt gesproken over de myotendineuze overgang, ligt de overgang in veel spieren niet direct tussen spier en pees, maar tussen spiervezels en aponeurose. In dat geval kunnen we beter spreken van een myoaponeurotische overgang. Microscopisch gezien bestaat dit gebied uit geplooide bindweefselstructuren die diep in de spiervezelwand doordringen en zich verankeren in het perimysium en de aponeurose. Deze plooien vergroten het contactoppervlak en zorgen voor een sterke maar toch flexibele verbinding die krachten efficiënt kan opvangen en doorgeven.

De spier peeseenheid heeft verschillende eigenschappen. Deze kan zich uitrekken, energie opslaan en zich aanpassen aan belasting. Tijdens beweging wisselen spier, aponeurose en pees voortdurend van rol. De spiervezels genereren actief kracht, terwijl de aponeurose en pees elastische energie opslaan en weer afgeven. Zo ontstaat een efficiënt systeem dat kracht, snelheid en controle mogelijk maakt.

De aponeurose en pees kunnen stijver of juist soepeler worden, afhankelijk van de belasting waaraan ze worden blootgesteld. Deze structuren zijn in een bepaalde mate trainbaar. Dit verklaart waarom een goed afgestemde trainingsbelasting essentieel is voor zowel prestatie als blessurepreventie.

In de praktijk wordt nog vaak alleen over spier- of peesletsel gesproken, terwijl veel blessures juist plaatsvinden in de aponeurotische of myotendineuze overgang. Het letsel bevindt zich vaak in de overgangszone tussen spiervezel, aponeurose en extracellulaire matrix. De precieze locatie en omvang van het letsel bepalen in belangrijke mate de hersteltijd en het risico op terugval.

Anatomisch gezien lopen spier en pees naadloos in elkaar over via een bindweefselcontinuüm. Het perimysium, dat de spierbundels omgeeft, vloeit over in de peesstructuren, terwijl het epimysium aan het uiteinde van de spier verdikt en met de pees versmelt. Dit continuüm laat zien dat spieren niet als losse structuren functioneren, maar onderdeel zijn van een groter myofasciaal netwerk. 

Hoewel er veel bekend is over spiercontractie en krachtontwikkeling, weten we nog relatief weinig over de aanpassingsmechanismen van het intramusculaire bindweefsel zelf. Tot nu toe blijft de trainbaarheid van dit weefsel grotendeels onderbelicht, terwijl juist hier vaak de sleutel ligt tot blessurepreventie, herstel en optimaal functioneren van dit gehele systeem.

De pees vormt het uiteinde van de spier-pees eenheid en is verantwoordelijk voor de overdracht van kracht van de spier naar het skelet. Ze heeft een gelaagde opbouw die zorgt voor zowel stevigheid als soepelheid tijdens beweging. Deze opbouw lijkt veel op de opbouw van het spierweefsel. Met een epitenon, endotenon en peritenon. 

Aan de buitenkant wordt de pees omgeven door het epitenon. Daaromheen ligt in sommige gevallen nog een extra laag, het paratenon. Dit weefsel is meer elastisch en goed doorbloed, waardoor de pees beter kan bewegen ten opzichte van de omliggende structuren, zoals spieren of de huid. Samen vormen het epitenon en het paratenon het peritenon, dat fungeert als een glijmantel die wrijving vermindert en beweging vergemakkelijkt. In delen van ons lichaam die veel bewegingsvrijheid hebben, zoals de enkel of pols, bevat dit systeem vaak ook een dun synoviaal vlies dat zorgt voor extra smering.

Binnen in de pees bevindt zich het endotenon. Dit is een fijn netwerk van bindweefsel dat elke peesvezel omhult en meerdere vezels samenvoegt tot grotere bundels, de peesfascikels. 

De pees wordt verder omgeven door de diepe fascia, die zowel spieren als pezen omvat en bijdraagt aan de structurele samenhang tussen beide. Op echografie zijn deze lagen soms lastig van elkaar te onderscheiden; het paratenon en een eventuele peesschede kunnen sterk op elkaar lijken.

Aan het uiteinde van de pees bevindt zich de enthesis, de overgang tussen pees en bot. Deze overgang is trapsgewijs opgebouwd: van peesweefsel naar fibrocartilagineus weefsel, vervolgens naar verkalkt kraakbeen en uiteindelijk naar bot. Door deze geleidelijke overgang kunnen krachten vloeiend worden verdeeld, wat het risico op letsel bij hoge belasting vermindert.

Spier, aponeurose, pezen en fascia vormen samen een samenhangend systeem dat zorgt voor kracht, beweging en stabiliteit. Dit bindweefselcontinuüm maakt duidelijk dat spierweefsel niet los gezien kan worden van de ondersteunende structuren. Wat we in de praktijk vaak als een spierblessure beschouwen, is in werkelijkheid vaak schade aan het bindweefsel dat de spier omringt of ermee verweven is.

Een goed begrip van de anatomie, structuur en aanpassingsmechanismen van dit systeem is essentieel voor een juiste diagnose, effectieve behandeling en optimaal herstel. Niet alleen de spierkracht, maar ook de andere eigenschappen zoals elasticiteit, stijfheid en herstelvermogen zijn belangrijk om te overwegen.

Voor fysiotherapeuten, trainers en onderzoekers ligt hier een belangrijke uitdaging. Door verder te kijken dan de spiervezel alleen, ontstaat een beter inzicht van deze blessures en meer mogelijkheden om ze op een juiste manier te behandelen en hopelijk te voorkomen