Peroneuspees blessure: oorzaken, diagnose en behandeling

De Peroneus longus 

Het meervoud van peroneus is peronei. De peronei heeft als functie eversie. Het remt hiermee met name de inversie(voet naar binnen) en dit is juist de beweging die je maakt wanneer je door je enkel zwikt. Ook maakt de peroneus plantairflexie(op de tenen komen) samen met andere grotere spieren in de kuit(soleus en gastronemicus). De spier bevindt zich aan de buitenkant van het onderbeen, ook wel laterale zijde genoemd. De peroneus longus(lange) heeft een lange spierpeesovergang en begint al ruim boven de enkel. Het verloop van het peesgedeelte is lang en complex. De pees maakt twee scherpe bochten rond de laterale malleolus en cubitale tunnel en vertrekt dan naar de onderzijde van de voet richting metatarsale 1. De kans op een blessure van de peroneus is op deze twee plekken ook het grootst vanwege hoge trekkrachten op de pees, in het bijzonder in de cubitale tunnel.Omdat de peroneus longus onder de voet doorloopt is deze ook erg belangrijk in stabiliteit in de lijn van de grote teen en middenvoet tijdens lopen. 

De Peroneus Brevis 

De peroneus brevis ontspringt ook ruim boven het enkelgewricht op het fibula(kuitbeen). Wel nog onder de peroneus longus die helemaal tot het fibulakopje gaat naar de knie. De peroneus brevis heeft een meer direct verloop naar de buitenzijde van de vijfde metatarsale, de buitenkant van de voet. Een blessure van de peroneus brevis komt vaker voor dan bij de longus. Dit komt waarschijnlijk omdat de brevis tussen peroneus longus en de retro malleolaire groeve(uitsteeksel aan de buitenkant van de enkel) ligt. Bij krachtige inspanning wordt de pees tegen het botdeel gedrukt en is de kans op schade simpelweg groter. Net als de andere peronei maakt de peroneus brevis een eversie beweging en is zelfs de grootste krachtpatser van de 3. Gemiddeld gezien zien we dat de peroneus brevis voor meer dan 60% verantwoordelijk is voor de geleverde kracht. Ook helpt hij de grote kuitspieren met plantairflexie(op de tenen komen). Bij schade aan de peroneus brevis zien we dat het verloop van de peroneus longus iets naar voren richting het fibula(kuitbeen) komt te liggen. Vanwege dit mechanisme zien we dat ook de peroneus longus schade kan oplopen op dezelfde manier als hierboven beschreven met betrekking tot de brevis. 

De Peroneus Tertius

Deze spier onderscheidt zich van de longus en brevis door zijn ligging en functie. De peroneus tertius moeten we meer zien als onderdeel van de voorzijde van de enkel en niet zozeer als onderdeel van de laterale zijde(buitenkant). De peroneus tertius ontspringt meer van de voorzijde van het kuitbeen naar de bovenzijde van de vijfde metatarsale basis. In tegenstelling tot de andere peronei loopt de tertius dus niet langs de laterale malleolus en is vanwege deze ligging meer betrokken bij dorsaalflexie(heffen van de voet). Functioneel is deze bijdrage klein vanwege de beperkte mechanische eigenschappen en kleine omvang.

Peroneus blessures komen waarschijnlijk veel vaker voor dan vaak wordt gedacht. De exacte cijfers zijn moeilijk te bepalen omdat deze blessure snel gemist wordt. Dit komt vooral doordat peroneus letsel zelden geïsoleerd voorkomt. Dit wil zeggen dat vaak ook bijvoorbeeld de laterale enkelbanden geblesseerd zijn. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat peroneus klachten variëren van 11% tot 77%, afhankelijk van de onderzochte groep, waarbij bijvoorbeeld kadaver onderzoek hogere percentages van schade laten zien in tegenstelling tot studies bij sporters of recreatieve hardlopers. Deze uiteenlopende cijfers benadrukken het belang van bewustzijn bij zorgprofessionals. Dit leidt vaak tot een gemiste of een verkeerde diagnose. Vooral bij chronische enkelklachten blijkt dat er vaak sprake is van een peroneus blessure. Een gevolg hiervan is dat risicogroepen zoals hardlopers, dansers of schaatsers vaak niet het juiste advies en behandeling krijgen voor de klachten aan de enkel. 

De peroneus longus en brevis lopen beide achterlangs de laterale malleolus. De ruimte is hier beperkt en mede daardoor ontstaan hier vaak blessures. De peroneus longus loopt door de cubitale tunnel(de brevis loopt niet in deze richting). De vorm en ruimte van deze cubitale tunnel is waarschijnlijk van invloed op het ontstaan van de klachten in deze regio. Een ander opvallend punt is de aanwezigheid van het os peroneum in deze regio. Het os peroneum is een klein botje dat bij ongeveer 20-35% van de bevolking voorkomt. De functie van dit kleine botje is  niet volledig duidelijk. In sommige gevallen lijkt het os peroneum bescherming te bieden tegen compressie. Het maakt het glijden van de peroneus longus pees gemakkelijker zonder frictie. Aan de andere kant worden ook mogelijke nadelen beschreven, het kan bij bepaalde standen van de voetbotjes juist extra druk creëren waardoor de pees gevoeliger wordt voor irritatie of zelfs schade. 

De peroneus brevis is juist kwetsbaar direct achter de laterale malleolus, waar de pees dicht tegen de fibula aan ligt en soms ingeklemd raakt tussen het bot en de longus pees. Dit kan leiden tot mechanische compressie en schade, vaak in de lengterichting van de peesvezels. 

Een bepaalde stand van de voet en enkel kan ook de belasting op de peroneuspezen vergroten. Zo zorgt een cavovarus-stand, dit is een stand met een hoge wreef, voor meer compressie in de cubitale tunnel, waardoor de peroneus longus sneller geblesseerd kan raken. De stand van de voet waar alleen de hiel naar binnen staat gekanteld noemen we een hindfoot-varus. Dit legt mechanisch gezien meer druk op beide peesstructuren.  

Soms zit het probleem meer in de beschikbare ruimte: een laag doorlopende spierbuik van de peroneus brevis kan de peesschede nauwer maken, waardoor de pees makkelijker bekneld raakt. Ook kan de vorm van de fibula een rol spelen. Een ondiepe of bolle fibulaire groeve biedt minder bescherming en maakt de pezen gevoeliger voor verschuiving (subluxatie). Wanneer het superieure peroneus retinaculum, het bandje dat de pezen op hun plek houdt, onvoldoende steun geeft, kan dat de instabiliteit verergeren.

Daarnaast zien we dat langdurige instabiliteit van de enkel een mogelijke reden is voor klachten. Hierdoor wordt er (te) veel gevraagd van de peronei en lijkt de kans op een blessure / schade groter.

De eerste stap bij peroneuspeesklachten is meestal een conservatieve aanpak. Rust en aanpassing van de belasting zijn cruciaal om irritatie te verminderen. Bij acute scheuren of ernstige ontsteking kan tijdelijke immobilisatie nodig zijn. Hier bedoelen we mee eventueel een brace of tape. Fysiotherapie richt zich vooral op het herstellen van kracht, stabiliteit en proprioceptie van de enkel. Excentrische oefeningen hebben hierbij een bewezen effect bij tendinopathieën. Het opbouwen van de belasting gebeurt geleidelijk, met duidelijke stappen om recidief te voorkomen.

Operatief ingrijpen is wellicht noodzakelijk wanneer fysiotherapie niet het gewenste effect hebben. Bij peroneus brevis klachten kan dit bestaan uit het sluiten en verstevigen van longitudinale scheuren. Een operatie aan de peroneus longus wordt meestal overwogen wanneer de pees is gescheurd of ernstig beschadigd. Tijdens deze operatie wordt de pees hersteld en de goot waarin de pezen lopen wordt verdiept. Ook wordt het retinaculum dat de pezen op hun plek houdt, verstevigd of strakker gemaakt, zodat de pezen stabiel op hun plek blijven.

Peroneus saltans
Een veelvoorkomende reden voor een operatie is peroneus saltans. Hierbij klikt één of beide peroneuspezen aan de buitenzijde van de enkel over de malleolus heen. Dit kan gebeuren bij bewegingen zoals het naar buiten draaien van de voet en gaat soms gepaard met een voelbare of hoorbare klik. Vaak is het retinaculum, het bandje dat de pezen op hun plek houdt, beschadigd. Hierdoor schieten de pezen herhaaldelijk uit hun gootje wat pijn en irritatie kan veroorzaken.

Klachten van de peroneus kunnen je dagelijkse activiteiten en sportprestaties flink beïnvloeden. Maar met de juiste aanpak is herstel goed mogelijk. Of je nu last hebt van een pijnlijke enkel, een klikkende pees, of langdurige problemen na een enkelverzwikking, een juiste diagnose met passende behandeling maakt het verschil.

Onze ervaren fysiotherapeuten stellen daarom altijd een persoonlijk behandelplan op, afgestemd op jouw specifieke situatie en doelen. Van reguliere fysiotherapie tot begeleiding na een operatie, wij staan voor je klaar. 

Heb je vragen over peroneuspeesklachten of wil je een afspraak maken? Neem vandaag nog contact met ons op. Samen zorgen we ervoor dat je weer pijnvrij kunt bewegen, sporten en genieten van je dagelijkse activiteiten.