Het Pellegrini-Stieda syndroom

Het Pellegrini-Stieda syndroom is een aandoening waarbij kalk- of botvorming ontstaat aan de binnenzijde van de knie, meestal na een beschadiging van de mediale knieband. Die verkalking zit vaak bij de aanhechting van deze band aan het bovenbeenbot (mediale femurcondyl) en kan vervelende klachten geven bij het buigen of strekken van de knie. Ook stijfheid van de knie kan voorkomen en dan met name bij het opstarten van beweging.

Dit syndroom is vernoemd naar de artsen Augusto Pellegrini en Alfred Stieda. Niet te verwarren met het mineraalwater Pellegrino. Pellegrini was een Italiaanse chirurg die werkzaam was in Florence. In 1905 beschreef hij als eerste een geval van verkalking aan de binnenzijde van de knie na een traumatisch letsel. Hij legde de link tussen deze verkalking en beschadiging van het mediale collaterale ligament. Stieda was een Duitse anatoom en chirurg. In 1908 beschreef hij een vergelijkbare verkalking aan de binnenzijde van het femur net boven de knie. Hij stelde dat het ging om een verkalking bij de aanhechting van de mediale band. Ook hij koppelde dit aan een blessure waardoor het beeld klinisch beter herkenbaar werd.

Zoals bij veel andere ontdekkingen in de medische wereld was er echter al eerder een beschrijving. In 1903 legde de Duitse radioloog Köhler deze verkalking al vast op beeld. Zijn observatie kreeg toen weinig aandacht omdat er nog geen duidelijke link was met klachten of knieletsel. Pas toen Pellegrini en Stieda enkele jaren later de verkalking in verband brachten met een blessure aan de mediale knieband, werd het klinisch relevant en raakten hun namen aan het syndroom verbonden. Inmiddels weten we dat de oorzaak van deze verkalking vaak complexer is dan wat Pellegrini en Stieda toen vermoedden. Een belangrijk verschil is dat we spreken van het Pellegrini Stieda syndroom wanneer iemand daadwerkelijk klachten heeft. Het Pellegrini Stieda teken verwijst alleen naar wat we op een röntgenfoto zien zonder dat daar per se pijn of beperkingen bij horen.

Over de precieze oorzaak van kalkafzetting is nog veel discussie. Vaak wordt gedacht dat het komt door schade aan de mediale knieband, maar dat blijkt niet altijd het geval. Bij beeldvormend onderzoek is in ongeveer de helft van de gevallen geen duidelijke structuur als bron aan te wijzen. Ook tijdens operaties wordt in bijna een derde van de gevallen geen specifieke plek gevonden wat de exacte reden is voor klachten.

Naast de mediale knieband zijn er nog andere structuren in de buurt die mogelijk voor deze klachten kunnen zorgen: 

• het oppervlakkige of diepe deel van het mediale knieband,
• Mediale patello-femorale ligament(band tussen knieschijf en bovenbeen)
• de mediale kuitspier (gastrocnemius)
• de adductoren aan de binnenzijde van het bovenbeen,
• de vastus medialis van de quadriceps

Dit alles laat zien dat de oorzaak van een Pellegrini stieda syndroom waarschijnlijk niet altijd dezelfde reden heeft, maar verschillende vormen kan aannemen. Het is dus eerder een verzamelnaam voor kalkvorming aan de binnenkant van de knie na een blessure.

Calcificatie in het kader van het Pellegrini stieda syndroom betekent dat er kalkachtige stoffen worden afgezet in de weefsels van de knie, met name in of rond de mediale knieband. Deze kalkafzetting bestaat vaak uit kristallen van hydroxyapatiet of calciumpyrofosfaat. Klinkt ingewikkeld, maar dit zijn gewoon lichaamseigen stoffen die ook in gezond botweefsel voorkomen.Dit proces begint dus als reactie op een blessure of overbelasting, waarbij kleine beschadigingen dit in gang zetten. 

In de eerste weken na het letsel kan het lichaam reageren met een lokale ontstekingsreactie. In plaats van het gewenste bindweefsel of littekenweefsel, gaat het lichaam dan kalkdeeltjes afzetten in de beschadigde structuren. Dit noemen we dus calcificatie. Calcificatie is in dit geval geen actieve botaanmaak zoals bij een botbreuk, maar een proces waarbij zachte weefsels langzaam verharden door neerslag van calciumzouten. Dit maakt het omliggende weefsel stijver, minder elastisch en mogelijk ook pijnlijker. 

Wanneer de calcificatie doorgaat en overgaat in ossificatie, ontstaat er daadwerkelijk een meer harde structuur. In deze fase wordt aan de rand van de kalk een netwerk van botvorming zichtbaar, herkenbaar op bijvoorbeeld een röntgenfoto. 

De totale duur van het proces ligt gemiddeld rond de 5 tot 6 maanden. In sommige gevallen blijft de verkalking aanwezig zonder veel klachten. In dit geval spreken we dus van een Pellegrini Stieda teken en niet van een Pellegrini Stieda syndroom.

Het mediale collaterale ligament (MCL) is een belangrijke structuur van de knie en bestaat uit twee delen. Een meer oppervlakkig gedeelte en een dieper gedeelte. De oppervlakkige structuur is gemiddeld 10 cm lang en loopt van de mediale epicondyl van het femur naar het mediale deel van de tibia. Tijdens zijn verloop kruist het de pezen van de sartorius, gracilis en semitendinosus en wordt gescheiden door een slijmbeurs die wrijving vermindert. Dit is primair de functie van slijmbeurzen om structuren van elkaar te scheiden en wrijving te verminderen. Onder deze binnenband van de knie lopen ook de mediale bloedvaten en zenuwweefsel van de knie. 

Het diepere gedeelte van de mediale band van de knie is korter en ligt dichter tegen het bot aan. Deze band komt vanuit het mediale gewrichtskapsel en hecht aan de mediale meniscus en het bovenste deel van de tibia(scheenbeen). Dit deel ligt dieper naar het gewricht toe en is direct verweven met de interne structuren van de knie.

De lange vezels van de oppervlakkige MCL bieden weerstand tegen valgusstress (het naar binnen klappen van de knie) en externe rotatie van het onderbeen. Het diepe deel van de MCL ondersteunt bovendien de voorste kruisband in het tegengaan van anterieure translatie van de tibia ten opzichte van de femur.

Deze complexe anatomie en samenspel maken de binnenkant van de knie gevoelig voor blessures. Na trauma of herhaalde overbelasting kunnen er beschadigingen optreden aan het de band en het gewrichtskapsel van de knie. Dit kan een reden zijn tot calcificatie in deze regio. 

De diagnose wordt gesteld door een combinatie van radiologisch en klinisch onderzoek. Röntgenfoto’s vormen de basis van de diagnostiek en tonen karakteristieke calcificatie ter hoogte van de bovenste aanhechting van de mediale band aan de mediale femurcondyl. Deze botvorming heeft echt specifieke kenmerken die makkelijk herkend moeten worden. 

Een mri-scan kan een meer uitgebreide analyse maken van de mediale knieband en de omliggende structuren. Vaak is de mediale band op deze beelden ook aangedaan en verdikt. Een MRI is vooral nuttig wanneer de afwijking op een röntgenfoto niet duidelijk zichtbaar is, maar een röntgenfoto is in de meeste gevallen de meest gekozen optie om dit letsel in kaart te brengen. 

Ook een echografisch onderzoek of wel musculoskeletale echo kan hier meer duidelijkheid geven. Met echo kun je structuren rondom de knie goed in beeld brengen en dit direct tijdens het lichamelijk onderzoek. Verkalkingen bij het Pellegrini Stieda syndroom zijn op echo vaak herkenbaar als een helderwitte (hyperechogene) structuur met slagschaduw. Eventuele zwelling of vocht rondom het ligament is ook zichtbaar. Echografie kan dus helpen om snel en gericht te beoordelen of er sprake is van actieve irritatie.

Een recente classificatie maakt onderscheid in vier typen, afhankelijk van hun vorm en relatie tot omliggende structuren zoals het femur en de pezen in de mediale kniehoek:

• Type I – Beak-shaped met een punt naar beneden gericht en verbonden met het femur: de ossificatie ontstaat bij de aanhechting van het MCL aan het femur en groeit naar beneden in de richting van het ligament.
• Type II – Drop-shaped, ook naar beneden gericht maar zonder contact met het femur: de verkalking ligt in het verloop van het ligament zelf, los van het bot.
• Type III – Elongated en naar boven gericht: de ossificatie bevindt zich in de pees van de adductor magnus, wat kan duiden op betrokkenheid van andere structuren naast de mediale knieband.
• Type IV – Beak-like, maar nu naar boven gericht, met de basis onderaan tegen het femur: deze variant strekt zich vanaf het femur naar boven in zowel de mediale band als de peesstructuren, waaronder de adductor magnus.

De behandeling van dit syndroom gebeurd meestal stap voor stap, beginnend met de minst ingrijpende opties. Mocht dit onvoldoende effect hebben dan wordt er gefaseerd gekeken wat de opties verder zijn. 

De eerste stap in de behandeling van het Pellegrini-Stieda syndroom bestaat uit een combinatie van rust, aanpassing van dagelijkse activiteiten en fysiotherapie. Het doel in deze fase is om de irritatie van het ligament te verminderen, de functie van de knie te herstellen en verdere overbelasting te voorkomen. Activiteiten aanpassen betekent een tijdelijke stop van bewegingen die pijn uitlokken, zoals intensief sporten, diep hurken of veelvuldig traplopen. In plaats daarvan wordt er gezocht naar manieren om de knie wel actief te houden door bijvoorbeeld meer te fietsen met lage weerstand of gecontroleerde oefentherapie van de quadriceps en de hamstrings.Tegelijkertijd kanbij pijn ontstekingsremmende medicatie (NSAID’s) worden gebruik om zwelling en irritatie rondom de mediale band te verminderen.

Wanneer de klachten ondanks fysiotherapie, rust en medicatie aanhouden, kan een corticosteroïd-injectie overwogen worden. Deze injectie wordt vaak onder echogeleide geplaatst om de werkzame stof zo dicht mogelijk bij het geïrriteerde weefsel te brengen.

Corticosteroïden zijn ontstekingsremmers en kunnen helpen om pijn en zwelling te verminderen. De verlichting van klachten treedt meestal binnen enkele dagen op en kan het mogelijk maken om het oefenprogramma weer beter op te pakken. Deze injectie dient altijd zorgvuldig afgewogen te worden en uitgevoerd door een arts met ervaring. Het herhaaldelijk gebruik van corticosteroïden wordt afgeraden vanwege mogelijke nadelige bijwerkingen, zoals lokale weefselschade of verzwakking van het ligament. Het is bedoeld om de revalidatie te ondersteunen wanneer andere maatregelen onvoldoende effect hebben gehad.

Wanneer de klachten niet reageren op behandeling, kan een operatie worden overwogen. Hierbij wordt de verkalking operatief verwijderd en wanneer het ligament ernstig beschadigd is, wordt de mediale band soms hersteld. 

Het Pellegrini Stieda syndroom is een relatief zeldzame maar goed behandelbare aandoening waarbij verkalking ontstaat aan de binnenzijde van de knie na letsel aan het mediale collaterale ligament. Hoewel de klachten zeker vervelend kunnen zijn, is de prognose meestal gunstig.

Fysiotherapie heeft vaak toegevoegde waarde in het herstel van deze klachten. Door gericht te werken aan mobiliteit, spierkracht kan de knie weer functioneel belastbaar worden. De behandeling richt zich op het herstellen van de beweeglijkheid, het versterken van de bovenbeenspieren (met name quadriceps en hamstrings). Bij aanhoudende klachten kan een injectie of een operatie soms uitkomst bieden. De kans op volledig herstel en terugkeer naar dagelijkse activiteiten of sport is gelukkig zeer groot.