Traumatische artrose na een knieblessure 

Voorste kruisband blessure en post traumatische artrose

De voorste kruisband speelt een grote rol wanneer het gaat om stabiliteit van de knie. Deze remt met name de translatie(verschuiving) voorwaarts en ongewenste rotatie van het kniegewricht. De incidentie van een voorste kruisband blessure is ongeveer 69 per 100.000 mensen. 

“Deze cijfers worden vaak gebruikt in medische context om het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte of aandoening te beschrijven. In dit geval staat incidentie voor het aantal mensen, ongeveer 69 per 100.000 mensen per jaar, die een blessure krijgen aan de voorste kruisband. Deze cijfers helpen gezondheidsprofessionals en onderzoekers om meer inzicht te krijgen in hoe vaak een bepaalde aandoening voorkomt en hoe het zich ontwikkelt over de totale bevolking of over specifieke groepen binnen deze bevolking”. 

De belangrijkste kenmerken van een voorste kruisband blessure zijn: pijn, instabiliteit, verminderde beweeglijkheid, verminderde kracht in met name de quadriceps, veranderde biomechanica en het minder goed kunnen uitvoeren van allerlei dagelijkse handelingen. Een voorste kruisband blessure ontstaat vaak als gevolg van het snel moeten vertragen en veranderen van richting tijdens explosieve beweging. In 75% van alle gevallen is er sprake van een non-contact blessure. Er is hier dus geen sprake van een botsing of blessure door toedoen van een ander persoon. Een ander opvallend punt is dat jonge vrouwen een tot wel 5x grotere kans hebben op het ontstaan van een voorste kruisband blessure ten opzichte van mannen. Een mogelijke reden hiervoor zijn hormonale veranderingen in deze leeftijdsgroep samen met de anatomische stand van het bekken ten opzichte van het knie en enkelgewricht. Dit noemen we de Q-hoek. Bij vrouwen is er vaak sprake van een grotere Q-hoek in vergelijking tot mannen. De vergrote Q-hoek zorgt bij vrouwen voor een andere biomechanische belasting van het kniegewricht. Hier gaat het vooral om een vergrote valgus stand van de knie(X-benen). Dit betekent dat de knie meer naar binnen staat en kan een negatieve bijdragen aan de stabiliteit van de knie tijdens sport. 

Een graad 3 of 4 op de kellgren-lawrence score komt 5x meer voor in de knie die een voorste kruisband blessure heeft doorgemaakt ten opzichte van de andere zijde. 

Factoren die het riscio op post traumatische artrose vergroten na voorste kruisband blessure 

• Oudere leeftijd
• Vrouwen hebben een grotere kans dan mannen 
• Hoog BMI(body mass index) 
• Overgewicht 
• Roken 
• Opeenvolgende operaties in hetzelfde gewricht 
• De tijd tussen het ontstaansmoment van de blessure en de operatie 
• Varus stand(x-benen) 

Leeftijd
Wanneer mensen op een latere leeftijd hun voorste kruisband afscheuren nemen we eerder een versmalling van de gewrichtsspleet waar dan bij jongere mensen. De oorzaak hiervan is dat er op oudere leeftijd een verstoring is in het herstelvermogen van het kraakbeen ten opzichte van jongere mensen. Naarmate we ouder worden ondergaat het kraakbeen in onze gewrichten als gevolg van een complex samenspel tussen opbouwende en afbrekende processen veranderingen. Deze processen spelen een cruciale rol bij behoudt van gezond kraakbeen. Het vermogen van kraakbeen om te herstellen neemt af met de leeftijd. Om deze reden zien we dat op latere leeftijd de kwaliteit van het kraakbeen als gevolg van een blessure sneller zal afnemen. 

Overgewicht
Bij mensen met een verhoogd BMI zien we dat er sneller sprake is van artroseklachten en dan specifieker een vernauwing van de gewrichtsspleet na een voorste kruisband blessure. Overgewicht heeft op zichzelf al een grote invloed op het verkrijgen van artrose. Een van de redenen met name in het kniegewricht is een grotere belasting op het gewricht. Een andere belangrijke reden is dat vetcellen ontstekingsmediatoren produceren die op deze manier  verschillende gewrichten kunnen bereiken. 

Adipokines
Bij mensen met overgewicht of obesitas kunnen vetcellen hormonen produceren die bekend staan als adipokines. Deze adipokines spelen een rol bij verschillende ontstekingsprocessen. Deze ontstekingsreactie wordt geassocieerd met een verhoogd risico op verschillende gezondheidsproblemen zoals metabole aandoeningen(diabetes), cardiovasculaire aandoeningen(hart en vaatziekten), maar ook gewrichtsklachten zoals artrose. Ook zien we dat ontstekingsprocessen die veroorzaakt worden door adipokines ook het genezingsproces na blessures kunnen vertragen. 

Ontstekingsmediatoren
Ontstekingsmediatoren zijn moleculen die betrokken zijn bij ontstekingsreacties. Het gaat hier met name om cytokines. Dit zijn eiwitten die als functie hebben om het immuunsysteem te activeren wanneer er sprake is van een ontstekingsreactie. Ze fungeren dus vooral als boodschapper tussen verschillende cellen en moleculen. Een ontstekingsreactie is een normale reactie van het lichaam op blessures, verwondingen of stress. 

Bij artrose klachten of na een voorste kruisband blessure komt een ontstekingsreactie vaak voor als onderdeel van het genezingsproces. Alleen kan een langdurige ontstekingsreactie het genezingsproces ook verstoren en wellicht de weefselschade verergeren. Om deze reden is het belangrijk om de ontstekingsreactie goed te managen en te controleren. Bij Fysio Fitaal zijn we erg kritisch op de eerste fase na een voorste kruisband operatie(0-6 weken). Het is belangrijk om goed om te gaan met dit ontstekingsproces in de eerste fase van de revalidatie om een goede start te maken en optimale genezing te bevorderen. 

Even samengevat, zowel vetcellen en ontstekingsmediatoren hebben invloed op het herstelvermogen van het lichaam en spelen een rol bij zowel het ontstaan als het herstel van blessures, waaronder een voorste kruisband revalidatie. Het goed begrijpen en monitoren van deze complexe processen geeft je een voorsprong in de eerste fase van herstel en kan grote gevolgen hebben voor de rest van de revalidatie. 

Post-traumatische artrose na een voorste kruisband blessure

De reden voor het ontstaan van post-traumatische artrose na een voorste kruisband blessure kunnen we zoeken in verschillende hoeken: 

1. Structurele factoren 
2. Biologische factoren 
3. Mechanische factoren
4. Neuromusculaire factoren

Structurele factoren
Samen met het scheuren van de voorste kruisband zien we vaak dat er ook andere schade optreedt tijdens het blessure moment. Wanneer er geen andere schade is spreken we van geïsoleerd letsel van de voorste kruisband. Wanneer er sprake is van meerder structuren die beschadigd zijn, zoals bijvoorbeeld de meniscus, kapsel van de knie of het subchondrale bot zien we dat er sneller sprake is van post-traumatische artrose naar verloop van tijd. Hoe meer krachten er vrijkomen tijdens het blessure moment des te groter de kans op verdere schade in het gewricht. Met name bij schade in de meniscus, die vooral een beschermende functie heeft in het gewricht, zien we vroege ontwikkelen van artrose. 

Een voorste kruisband operatie en post-traumatische artrose

De meeste mensen die hun voorste kruisband afscheuren en willen terugkeren op een soortgelijk sportniveau kiezen er vaak voor om de voorste kruisband operatief te laten herstellen. Dit noemen we een voorste kruisbandreconstructie. De functie van de voorste kruisband is onder andere om schuifkrachten naar voren(ventraal) te remmen. Het herstellen van de voorste kruisband zorgt onder andere voor meer remming van een voorwaartse translatie en remming van overmatige rotatie in de knie. 

Artrokinematica

Het herstellen van de voorste kruisband kan op verschillende manieren worden gedaan: 

Hamstringgraft: bij deze optie worden de pezen van de hamstring, meestal de semitendinosus en de gracilis gebruikt om de nieuwe voorste kruisband te vormen.

Quadricepsgraft: Het centrale deel van de quadriceps wordt gebruikt als graftmateriaal. 

Bone-patella-bonegraft:  zoals de naam het al aangeeft maakt deze graft gebruik van de patellapees en twee stukken bot. Deze stukjes bot zijn afkomstig van de tibia(scheenbeen) en de patella(knieschijf) 

We zien dat verschillende reconstructies, het herstellen van de voorste kruisband middels operatie, invloed hebben op de artrokinematica van het kniegewricht. Artrokinematica is een ander woord voor beweegpatroon. Deze verandering in het beweegpatroon door een reconstructie kan ervoor zorgen dat andere delen in de knie worden belast tijdens het bewegen. Loopanalyses laten zien dat er bijna altijd sprake is van een ander beweegpatroon in de knie en dan met name in rotatie bewegingen ten opzichte van het niet opereerde been of in vergelijking met niet geopereerde proefpersonen. 

KCOR – knee center of rotation 

Dit vertaald zich makkelijk naar rotatie centrum van de knie in het Nederlands. Dit is het punt waar de rotatiebeweging in de knie plaatsvindt wanneer de knie wordt gebogen en gestrekt. Het centrum van rotatie is belangrijk om de bewegingen in de knie goed te kunnen begrijpen. Kennis van dit rotatiepunt is ook van belang bij het ontwerpen van bijvoorbeeld knieprothesen, en bij het plannen van andere chirurgische ingrepen zoals een voorste kruisband reconstructie. De positie van het KCOR kan variëren en is afhankelijk van de individuele anatomie. Een goed begrip van het rotatiepunt helpt medisch professionals bij het optimaliseren van het behandelplan en andere interventies om knie gerelateerde klachten te behandelen. 

Vroege signalering van post-traumatische artrose 

Post-traumatische artrose is een proces dat in meer of mindere mate zal verergeren in de tijd. Om deze reden is het belangrijk dat deze vorm van artrose vroegtijdig wordt gesignaleerd. Beeldvormend onderzoek zoals röntgen, MRI, CT-scans spelen hierin een grote rol. Maar ook onderzoek naar verschillende biomarkers in het bloed, zoals eerder uitgelegd de cytokines kunnen bijdragen aan vroege herkenning van het ontstaan van artroseklachten. 

Het maken van een röntgenfoto is veruit de meest gebruikelijke vorm van beeldvormend onderzoek om een uitspraak te doen over de kwaliteit van het kraakbeen in de knie.Maar we zien ook dat röntgenfoto’s vaak niet in staat zijn om vroege artrose waar te nemen. Ook bij het indelen van de mate van artrose is er vaak onenigheid tussen de beoordelaars van de foto, zoals artsen of radiologen. Het analyseren van een foto is menselijk werk en blijft een subjectief gegeven. Een röntgenfoto geeft ook geen informatie over bijvoorbeeld de kwaliteit van de meniscus, de conditie van het synovium(gewrichtsvloeistof),  andere banden van de knie of het binnenste gedeelte van het kraakbeen. 

In tegenstelling tot een röntgenfoto is een MRI meer een driedimensionale opname van de knie. Het kan meerdere structuren analyseren en geeft veel meer informatie over de conditie van verschillende aspecten in de knie. Enkele voorbeelden zijn: subchondrale schade, botoedeem en minimale veranderingen in het kraakbeenoppervlakte. DIt geeft dus meer een totaal beeld van de knie. In vergelijking met röntgenfoto is het maken van een MRI wel een stuk kostbaarder en niet overal beschikbaar. 

Veel verschillende processen spelen een rol in de ontwikkeling van post-traumatische artrose. Het kunnen waarnemen van bepaalde markers in bijvoorbeeld het bloed zou waardevolle informatie kunnen geven over de actualiteit van verschillende ontstekingsprocessen in het lichaam. In theorie zou het artrose eerder kunnen waarnemen dan dat artrose op een foto is te zien.

*Beeldvormend onderzoek wordt altijd aangevraagd door een arts. Laat dit ook aan de expertise over van je behandelend arts. De intentie van dit artikel is niet om extra beeldvormend onderzoek aan te moedigen. Laat dit aan de medisch specialisten over. 

Kunnen we post-traumatische artrose voorkomen? 

De meest effectieve vorm om post-traumatische artrose tegen te gaan is het voorkomen van deze vorm van artrose. Het voorkomen van voorste kruisband blessures speelt hierin een grote rol. Onderzoek laat zien dat programma’s die gericht zijn op het verbeteren van neuromusculaire controle, spierkracht training, stabiliteits-training en het informeren over de risicofactoren, voorste kruisband blessures kunnen verminderen. Er bestaan verschillende preventieprogramma’s voor specifieke sporten waar Fifa11+ het bekendste is. Ander onderzoek laat zien dat bij een onderzoeksgroep bestaande uit mannelijke voetbalspelers op college-niveau het gebruik van het Fifa11+ programma er ongeveer een afname van 70% was op het aantal voorste kruisband blessures. 

Er zijn verschillende verklaringen voor waarom post-traumatische artrose ontstaat na een voorste kruisband blessure. Hoe meer krachten er vrijkomen tijdens het ontstaansmoment van de voorste kruisband blessure hoe groter de kans op andere schade in het gewricht. Hier gaat het dan meestal om schade aan de meniscus, kapsel van de knie of schade aan het kraakbeen zelf. Omdat kraakbeen slecht kan herstellen kan schade aan het kraakbeen direct resulteren in artrose in de knie. 

Een andere reden is een veranderd beweegpatroon in de knie na het afscheuren van de voorste kruisband in de knie. Na een forse voorste kruisband blessure is het vaak zo dat er sprake is van een mindere stabiliteit in de knie. Als gevolg hiervan is de mechanische belasting anders in het kniegewricht. Andere delen van het kraakbeen worden op deze manier veel meer belast dan normaal. Na een voorste kruisband blessure zien we ook vaak een forse afname van spierkracht met name in de quadriceps en in mindere mate van de hamstrings. Deze afname in kracht zorgt ook voor een verminderde stabiliteit en kunnen bijdragen aan een ander looppatroon. Door de pijn en angst voor verdere blessures of provocatie van de klachten zien we dat juist de spierkracht en controle van de knie zorgt voor meer klachten. 

In een niet geblesseerd gewicht worden de krachten die in dit geval op de knie komen gelijkmatig verdeeld over het kraakbeenoppervlakte tijdens activiteiten zoals lopen, rennen en springen. Door een veranderd beweegpatroon zien we juist een ongelijke verdeling van de belasting op het kraakbeen en raken delen sneller overbelast en op de lange duur kan dat tot artrose leiden in de knie. Juist de balans tussen belasting en ontlasting, druk en geen druk in het gewricht zal zorgen voor gezond kraakbeen. Is er sprake van teveel druk op bepaalde delen van het kraakbeen zal dat leiden tot een verminderde kwaliteit van dat kraakbeen. Het verlies van de stabiliteit die normaal de voorste kruisband geeft wordt dus opgevangen door andere structuren in de knie. Deze krijgen dus meer te verduren wat mogelijk tot overbelasting leidt in het gewricht en uiteindelijk het kraakbeen. 

Een verminderde controle van de knie kan ook bijdragen aan artrose in de knie. De voorste kruisband geeft niet alleen passieve stabiliteit in het gewricht, maar bevat ook sensoren die bijdragen aan informatie voorziening naar de hersenen toe. Het verlies hiervan zorgt voor een mindere neuromusculaire controle. Dit leidt tot een afname van kracht van spieren rondom de knie. Deze verminderde kracht speelt dan weer indirect ook een rol op de drukbelasting van het gewricht. Wat zoals eerder uitgelegd een rol speelt in het sneller ontwikkelen van artrose gerelateerde klachten in de knie.

Conclusie

Om de lange termijn effecten van post-traumatische artrose te minimaliseren en vroegtijdige klachten van artrose te voorkomen moet deze vorm van schade aan het gewricht snel worden gesignaleerd. In tegenstelling tot artrose als gevolg van veroudering is er bij post-traumatische artrose een duidelijk startpunt. Snel behandelen na letsel speelt een belangrijke rol om klachten in de toekomst te voorkomen. Dit geldt voor zowel de revalidatie na operatie of wanneer er gekozen wordt om de voorste kruisband niet te herstellen. Een gedegen revalidatieprogramma zal bijdragen aan het verbeteren van de neuromusculaire controle, spierkracht en actieve stabiliteit van het gewricht wat leidt tot een betere functie van het kniegewricht. 

Afspraak maken