Letsel aan het posterolaterale complex van de knie.
De knie is opgebouwd uit verschillende structuren. De knieregio bestaat qua botten in zijn totaliteit uit het femur, tibia, fibula en patella. Hier omheen lopen verschillende spieren, de meniscus en verschillende bandstructuren.
Dit zorgt samen voor mogelijkheid tot bewegen, schokdemping, stabiliteit en sturing in de knie. Bij de knie vinden we de volgende grotere bandstructuren;
- voorste kruisband (VKB)
- achterste kruisband (AKB)
- lateraal collateraal ligament (LCL)
- mediaal collateraal ligament (MCL)
- posteromediaal complex (PMC)
- posterolateraal complex (PLC)
Bij een blessure waar de krachten groot genoeg zijn kan er daadwerkelijke schade ontstaan van de banden in of rondom de knie. In deze blog gaan we specifiek in op letsel aan het posterolateraal complex.
Het posterolateraal complex van de knie bestaat uit verschillende banden(ligamenten) en pezen. De belangrijkste zijn de pees van de popliteus, het laterale collaterale ligament en het popliteo-fibulaire ligament.
Een blessure aan het posterolateraal complex zorgt voor instabiliteitsklachten. Dit gebeurd meestal na een val of verdraaiing van de knie, meestal tijdens sport. In de meeste gevallen is er sprake van een gecombineerd letsel. Dit betekent dat niet alleen het posterolateraal complex beschadigd is maar dat andere structuren in de knie zoals bijvoorbeeld de voorste kruisband beschadigd zijn. Andere structuren die we meestal in combinatie zien met letsel aan het posterolateraal complex zijn schade aan de meniscus of achterste kruisband. Bij meer dan 70% van alle gevallen met posterolaterale instabiliteit is er sprake van gecombineerd letsel.
Symptomen die kunnen wijzen op posterolateraal letsel zijn;
- tintelingen in de voet (bij ⅓ patienten).
- pijnklachten aan de buitenzijde van de knie
- bloeduitstorting (in de acute fase)
- instabiel gevoel in de knie
Het missen van posterolateraal letsel bij bijvoorbeeld voorste kruisband of achterste kruisband letsel bij de fysiotherapeut of orthopeed heeft enorm veel invloed op de revalidatie. Het missen van posterolaterale instabiliteit is een van de grootste redenen voor het opnieuw afscheuren van de voorste of achterste kruisband na operatie. Letsel aan het posterolateraal complex snel diagnosticeren is daarom erg belangrijk en heeft veel invloed op het succes van je revalidatie. Als dit letsel binnen twee weken na het ontstaansmoment goed gediagnosticeerd en behandeld wordt kan het in veel gevallen goed herstellen en kan chronische instabiliteit voorkomen worden.
Binnen de fysiotherapie is het van groot belang om te weten hoe de knieklachten zijn ontstaan, welke beweging er gemaakt is en welke klachten dit met zich meebrengt. We zullen bij een blessure waar er mogelijk schade is aan de buitenzijde van de knie altijd het posterolateraal complex testen. In deze gevallen weten we dat de kans op een voorste of achterste kruisband blessure ook aanwezig is. Dit zal dus altijd worden meegenomen in het onderzoek van de knie.
Door middel van verschillende testen kan een uitspraak worden gedaan over posterolaterale klachten:
- Varus stress test in 0 graden en 30 graden knie flexie
- Dial test in 30 graden en 90 graden knie flexie
- Figure-4 test
- Rotation recurvatum test
- Posterolateral drawer test
Bij de varus test pakken we het been in 0 graden of 30 graden knie flexie vast. Hierbij gaan we een varus druk op het kniegewricht uitoefenen (we duwen het onderbeen naar binnen ten opzichte van het bovenbeen. Als we deze test uitvoeren in 30 graden knie flexie beoordelen we of het lateraal collateraal ligament intact is. Een kleine ‘gapping’ mag er zijn tijdens deze test. We beoordelen hierbij of de aanwezige gap groter is dan normaal of sterk vergroot ten opzichte van de andere knie. Ook vragen we naar het optreden van herkenbare pijnklachten. De varus stress test in 0 graden test naast de buitenband van de knie ook het posterolaterale complex van de knie.
Bij de dial test laten we de patiënt op de buik liggen met de benen ontspannen. Vervolgens plaatsen we de knie in 30- of 90 graden flexie en brengen we de enkel zoveel mogelijk naar wat we noemen dorsaalflexie. Hiermee zorgen we ervoor dat we zuiver vanuit de knie gaan bewegen tijdens onze test. Na deze voorbereiding draait de fysiotherapeut de knie zo ver mogelijk naar buiten en wordt gekeken naar een verschil in rotatie tussen het linker en rechter been. De test wordt positief bevonden als een links-rechts verschil meetbaar is van >10 graden. Als een vergrote rotatie aanwezig is bij 30 graden flexie maar niet in 90 graden, gaan we er vanuit dat het een geïsoleerd posterolateraal probleem betreft. Als dit verschil ook in 90 graden knie flexie aanwezig is kunnen we aannemelijk maken dat de achterste kruisband ook betrokken is bij het probleem. Daarnaast is het belangrijk bij een positieve dial test ook de voorste kruisband te testen. Dit omdat een ruptuur van de VKB ook kan zorgen voor een grotere rotatie in de dial test. Dit kan zorgen voor een verschil tot wel 7 graden en daarmee een vertekend beeld geven op deze test.
De figure-4 test voeren we uit door de patiënt op zijn of haar rug te laten liggen op de behandelbank. Vervolgens leggen we het been dat pijnklachten geeft gebogen over het andere been heen zodat het figuur 4 ontstaat. Deze test is positief als een herkenbaar pijnlijk gevoel ontstaat aan de buitenzijde van de knie. Zoals je ondertussen gelezen hebt bestaat het posterolateraal complex uit verschillende structuren waaronder de popliteus. Het idee achter de figure-4 test is dat pijnklachten kunnen ontstaan als er schade aanwezig is in de vezels tussen de pees van de popliteus en de laterale meniscus. Dit zorgt ervoor dat tijdens deze test een soort sub-luxatie van de laterale meniscus naar binnen optreedt. Normaal wordt dit tegengehouden doordat de vezels van de popliteus de meniscus hierin remmen.
De rotation recurvatum test wordt uitgevoerd in een liggende- of langzit positie. De benen liggen gestrekt op de bank en zijn volledig ontspannen. Vervolgens pakt de fysiotherapeut je bij de grote tenen vast en tilt de voeten van de bank af. Hierbij wordt gekeken naar of er sprake is van een vergrote extensie van de knie en vergrote exorotatie van het scheenbeen ten opzichte van de andere zijde. Een vergrote extensie en exorotatie duidt op letsel aan VKB/AKB in combinatie met het PLC.
Bij de posterior drawer test laten we de patiënt op de behandelbank liggen met de knie 80 graden gebogen en ongeveer 15 graden naar buiten gedraaid. Vervolgens wordt door de fysiotherapeut een translatie in de knie naar achter uitgevoerd waarbij de test positief is als geen koord fenomeen waargenomen wordt en het scheenbeen een vergrote beweging toe laat ten opzichte van de andere lichaamszijde. Deze test is erg betrouwbaar in het creëren van inzicht en zowel het vergroten als het verkleinen van de achterafkans op een PLC letsel.
Verder kijken we bij verschillende testen naar de draairichting van het scheenbeen. Er zit namelijk een belangrijk verschil tussen de draairichting bij een posterolateraal probleem ten opzichte van een posteromediaal probleem. Bij PLC letsel zullen we zien dat bij een exorotatie beweging het scheenbeen zullen we de buitenzijde (laterale zijde) van het scheenbeen zien wegdraaien in de knie. Bij een PMC letsel zullen we juist de binnenzijde (mediale zijde) van het scheenbeen naar voren zien draaien.
Aanvullend beeldvormend onderzoek is noodzakelijk wanneer bovenstaande testen positief zijn. Er kan een röntgenfoto gemaakt worden om een eventuele (avulsie)fractuur(botbreuk) uit te sluiten en er wordt een MRI van de knie gemaakt om te beoordelen of de banden, meniscus en andere structuren intact zijn.
Letsel aan het posterolateraal complex is in te delen in verschillende gradaties:
Graad 1 betekent dat er sprake is van een partiële ruptuur met minimale instabiliteit
Graad 2 betekent een partiële ruptuur met instabiliteit waarbij een eindpunt in de varus stress aanwezig is (<10mm instabiliteit en een toename van exorotatie bij de Dial test in 30 graden van minder dan 10 graden).
Bij graad 3 is er een volledige ruptuur zonder eindpunt bij varus stress (>10mm instabiliteit en >10 graden exorotatie bij Dial test in 30 graden).
Behandeling van het posterolateraal complex kan met reguliere fysiotherapie (maximaal graad 2 letsel) of door middel van een operatie behandeld worden (graad 3 letsel of in combinatie met ander letsel). Wanneer er niet wordt geopereerd wordt het been in een gestrekte positie van de knie in het gips gezet.
Een operatie geeft de beste resultaten wanneer er binnen 3 weken na het ontstaansmoment geopereerd wordt. Ook zien we betere resultaten bij een reconstructie dan bij een hersteloperatie. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van weefsel dat elders uit je eigen lichaam gehaald wordt (autograft). Een andere keuze is gebruik te maken van donorweefsel (allograft). Meestal wordt gekozen voor het gebruik van de hamstringpezen of weefsel afkomstig van de iliotibiale band. Na de operatie mag je tenminste de eerste 4 weken slechts 50% belasten. Daarnaast zul je 24 uur per dag een brace moeten dragen voor maximaal 12 weken waarin een flexie lock is ingebouwd. Dit zorgt dat je niet verder kunt buigen dan 120 graden.
De totale revalidatie duurt een half jaar tot een jaar. Hierbij zien we over het algemeen dat iemand met een zittend beroep al na enkele weken zijn of haar werkzaamheden kan hervatten. Iemand met een actiever beroep zal helaas wat geduldiger moeten zijn.
Afspraak maken
"*" geeft vereiste velden aan
