Anatomie en functie van het enkelgewricht

Een gewricht is een plaats in het lichaam waar meerdere botdelen samenkomen. In de enkel is dit het tibia(bovenbeen) met het fibula(kuitbeen)en de talus(sprongbeen). We noemen dit gewricht ook wel het bovenste spronggewricht. Tussen deze botdelen bevindt zich kraakbeen wat een heel glad oppervlak heeft zodat het soepel kan bewegen. Om het enkelgewricht goed te kunnen sturen bevinden zich verschillende soorten banden in en rondom de enkel. Aan de binnen en buitenkant bevinden zich ligamenten die voor de passieve stabiliteit zorgen.  Banden, botten, kapsels en de stand van gewrichten zorgen voor passieve stabiliteit je hebt hier geen controle over. Actieve stabiliteit wordt aangestuurd door spieren en pezen. Hier heb je dus wel controle over. De actieve en passieve stabiliteit samen bepalen hoe sterk een gewricht is.

Diagnose van enkelletsel

• In de meeste gevallen is er sprake van schade aan de voorste enkelband het talofibulare ligament anterius

• De andere enkelbanden calcaneofibulare ligament en talofibulare posterior zijn aangedaan bij een forser enkelletsel
• In enkele gevallen is er ook sprake van schade van de syndesmoses, dit is een structuur die het kuitbeen met het scheenbeen verbindt

Er wordt een onderscheidt gemaakt tussen mild, matig en ernstig enkelbandletsel wanneer er niet sprake is van een breuk.

Graad 1 is alleen een verrekking. De enkel is meestal enkele dagen gevoellig maar hersteld vaak zonder problemen binnen 1 tot maximaal 2 weken.

Graad 2 hier is er sprake van een gedeeltelijke scheur van de enkelbanden. Dit kenmerkt zich met name door forse zwelling en blauwverkleuring binnen enkele dagen.

Graad 3: hier gaat het om een volledige scheur van een of meerdere banden. Het riscio of verder letsel in de enkel is hier het grootst. Denk aan een breuk van een van de botdelen of schade aan de syndesmose. Vaak binnen een dag forse zwelling en blauwverkleuring. Lopen zal hier ook moeizaam of zelfs niet mogelijk zijn.

Direct na het letsel is het vaak niet mogelijk om een uitspraak te doen over de ernst. Binnen 3-5 dagen kunnen we hier al beter een uitspraak over doen. De reden is de zwelling en de actualiteit. Door de pijn zijn veel testen niet betrouwbaar. Wanneer er drukpijn is aan de buitenzijde van de enkel samen met een vergroote schuiflade(lees verder) dan is er voor 90% kans dat het om schade gaat aan de enkelband(en). 

Fysieke testen bij enkelletsel
Er zijn een aantal beschreven testen om inzicht te krijgen in mogelijke schade aan de enkelbanden:

Voorste schuiflade
De voorste schuiflade is een test om de speling te testen van de enkelbanden. De persoon ligt in ruglig op de behandelbank. De voet en enkel komen buiten de behandelbank. De onderzoeker omvat de hiel van de persoon en met de andere hand wordt het scheenbeen gefixeerd ongeveer 10cm boven het gewricht. De voet mag 10-15 graden naar voren wijzen voor een maximaal ontspannen positie van het gewricht. Hierna trekt de onderzoeker de voet naar voren ten opzichte van het scheenbeen. De test is positief wanneer de voet meer dan 1 cm naar voren kan bewegen ten opzichte van de niet aangedane zijde.

Squeeze test van syndesmose
De persoon zit met afhangende benen op de behandelbank. De onderzoeker pakt het onderbeen aan beide kanten vast. De onderzoeker begint op een hogere positie van het onderbeen en knijpt het scheen- en kuitbeen naar elkaar toe. De onderzoeker pakt steeds verschillende punten dichter naar het enkelgewricht toe. Bij fors letsel van de syndemose wijken de botdelen van elkaar wat herkenbare pijn op zal leveren voor de persoon.

Exorotatie klik test
De persoon zit met de benen afhangend van de behandelbank. De onderzoeker houdt met een hand het onderbeen op dezelfde plek. Met de andere hand houdt de onderzoeker de voet in een neutrale stand terwijl de voet naar buiten wordt gedraaid. Bij herkenbare klachten is de test positief. Wat voor soort letsel aanwezig is hangt af van de locatie van de ervaren pijn. Aan de voorzijde kan er sprake zijn van syndesmose letsel. Binnenzijde kan de binnenste enkelband schade hebben. Wordt de pijn aan de buitenzijde gevoelt dan is er sprak van letsel aan de buitenkant van de enkel.

De verschillende fases in de behandeling ernstig enkelletsel

Een succesvolle revalidatie bestaat uit verschillende fases en stappen. Een goede kracht, stabiliteit en controle is noodzakelijk om veilig weer je sport te kunnen uitoefenen. Zowel na een operatieve ingreep als bij een conservatief beleid.

Na een blessure waar er schade is aan weefsel, in dit geval de enkelbanden of andere structuren van de enkel, vinden er verschillende fases van weefselherstel plaats. Direct na het ontstaan start de ontstekingsfase. Hierbij gaat het lichaam aan de slag om in het aangedane gebied beschadigd weefsel op te ruimen en ruimte te maken voor nieuw. Deze fase kenmerkt zich door pijn, zwelling, blauw verkleuring, warmte en onvermogen tot belasten. In deze fase is het van belang om vooral rust te houden. De fysiotherapeut adviseert vooral over het beleid en de verwachtingen van het herstel. Daarnaast kunnen wat oefeningen meegegeven worden om de bewegelijkheid van het enkelgewricht te herstellen.

De ontstekingsfase neemt gemiddeld zo’n 7-9 dagen in beslag en loopt over in de proliferatiefase. In deze fase wordt nieuw bindweefsel aangemaakt. Dit weefsel is nog niet sterk genoeg en mag dus nog niet zwaar belast worden. Tijdens de overgang van ontstekingsfase naar proliferatiefase ga je merken dat klachten als blauwverkleuring, pijn e.d. af zullen nemen. Ook neemt de mogelijkheid om meer te gaan bewegen toe. 

In de remodelleringsfase wordt het nieuw aangemaakte bindweefsel zoals de naam al zegt in model gebracht. Zo wordt het collageen weefsel (in de proliferatie aangelegd als type 3) omgevormd naar type 1. Het verschil is dat type 1 collageen weefsel veel sterker is dan type 3 weefsel. Onder druk en trekkrachten die in de remodellering gevraagd worden van de verschillende bindweefselstructuren zorgt het lichaam ervoor dat trekvastigheid van de vezels sterker worden om zo veel mogelijk krachten op te kunnen vangen. Dit maakt dat in deze fase van herstel de belastbaarheid toeneemt maar ook echt opgebouwd moet worden. Dit doen we in verschillende fases van basis kracht naar sportspecifieke training. 

Acute fase:
In deze fase richten we ons met name op klachtenvermindering. Er is vaak sprake van zwelling, pijn en een verminderde beweeglijkheid van het enkelgewricht. Manuele technieken met oefeningen om de bewegelijkheid te vergroten komen in deze fase het meest aan bod.

Kracht en stabilisatie fase:
In deze fase wordt er meer een opbouw gemaakt in kracht. Ook komen stabiliserende oefeningen aan bod. Ook mag er tussendoor gewerkt worden aan de algemene conditie.

Sport-specifieke fase:
De laatste fase richt zich met name op maximaal kracht, sprongkracht en explosiviteit. Dit is allemaal nodig om snel van richting te kunnen veranderen binnen je sport. Er wordt ook naar een wedstrijdconditie gewerkt zodat je kan blijven presteren onder vermoeidheid. De kwaliteit van bewegen moet goed blijven onder deze omstandigheden. De kans om opnieuw geblesseerd te raken aan je enkel is namelijk vele malen groter onder vermoeidheid