Fysiotherapie bij een
Achillespees tendinopathie.
Het onderbeen bestaat uit twee botstukken, namelijk het scheenbeen (tibia) en kuitbeen (fibula). Aan de onderkant (bij de enkel) vinden we bestaande uit verschillende botstukken vervolgens het onderste spronggewricht en het bovenste spronggewricht. In het onderste spronggewricht vinden bewegingen als inversie en eversie plaats. In het bovenste spronggewricht vindt plantairflexie en dorsaalflexie/extensie plaats. De musculatuur aan de achterzijde van het bovenbeen noemen we in de volksmond de kuitspieren. Dit is een spiergroep bestaande uit de m. soleus en de grotere, bovenliggende m. gastrocnemius met een laterale en mediale kop. De m. gastrocnemius is bi-articulair. Dat wil zeggen dat de spier over twee gewrichten heen loopt en dus ook in twee gewrichten een functie uitoefent. Zowel de m. soleus als de m. gastrocnemius lopen over het bovenste spronggewricht en zijn daarmee verantwoordelijk voor voornamelijk de plantairflexie beweging (het op de tenen komen staan). Het verschil zien we in dat de m. gastrocnemius doordat deze ook over de knie loopt een buiging in de knie veroorzaakt. Uiteindelijke vloeien deze spieren over in de achillespees en hechten aan op een botstuk genaamd het tuber calcanei.
Zoals overal in het lichaam kan ook met de kuitspieren/achillespees iets mis gaan. Hierin onderscheiden we eigenlijk twee mogelijke problematieken. Een spier (of pees) kan overbelast raken of er kan een (gedeeltelijke) ruptuur in ontstaan. Beide problemen hebben een andere ontstaanswijze en een ander klachtenpatroon. Het maken van een onderscheid is dus in principe goed te doen bij de fysiotherapeut.
Wat is een achillespees tendinopathie
Bij een achillespees tendinopathie is er sprake van overbelasting van de pees. Deze overbelasting ontstaat meestal in het midden van de pees of bij de aanhechting (insertie). Dit zijn dan ook de plekken waar vaak herkenbare pijn aangegeven wordt. Tijdens iedere beweging waarbij deze spieren actief moeten zijn worden krachten overgedragen aan de pezen en de aanhechtingen op de botten. Als dit te vaak in een bepaald tijdsbestek gebeurt kan dit tot irritatie leiden. Vaak is de achillespees tendinopathie een klachtenbeeld waarbij mensen in de loop van de tijd klachten ontwikkelen. Dit komt dus doordat de pees na belasting niet voldoende rust krijgt om goed te herstellen. Er ontstaan haarscheurtjes in de pees en als poging van het lichaam om het weefsel op orde te houden ontstaat peesweefsel van slechtere kwaliteit (tendinose). Deze veranderingen in peesstructuur ontstaan als het klachtenbeeld langere tijd aanwezig is en zouden bij beeldvormend onderzoek zichtbaar zijn. Van buitenaf ga je zulke veranderingen niet kunnen voelen of lokaliseren.
Risicofactoren
De meest bekende risicofactor voor het ontwikkelen van een achillespees tendinopathie is het veelvuldig herhalen van dezelfde beweging. Denk hierbij vooral aan activiteiten zoals hardlopen. Daarnaast kan het verleden met betrekking tot tendinopathieën een voorspeller zijn voor het ontstaan van een achillespees tendinopathie en kan het verhogen van de trainingsbelasting een risicofactor zijn. Verder is bekend dat zwakte van de kuitspier en het naar binnen zakken van de voet tijdens lopen het risico op het ontstaan van een peesoverbelasting vergroten. Verder is gebleken dat achillespees tendinopathie klachten meer voorkomen in de winter dan in de zomer. Onderzoeksgroepen geven aan dat dit gerelateerd lijkt te kunnen zijn aan de koude buitentemperatuur in de winterperiode. Belangrijk dus om je goed aan te kleden!
Klachten en symptomen
Het klachtenbeeld bij een achillespees tendinopathie bestaat uit een samenkomst van verschillende factoren. Vaak zien we dus dat mensen een sport beoefenen waarin veel van de pees gevraagd wordt zoals hardlopen. Verder passend bij het klachtenbeeld is;
- Pijn 2-7 centimeter boven de insertie van de pees.
- Klachten die langzaam ontstaan en toenemen in de tijd.
- Soms is lokaal een verdikking/zwelling zichtbaar.
- Vaak eerst klachten na activiteit en bij het starten na rust, later soms ook in rust.
- Het vragen van kracht of juist het rekken van de pees kan herkenbare pijn geven.
Onderzoek
Vaak is de diagnose achillespees tendinopathie al duidelijk te stellen na aanleiding van alle informatie uit het intakegesprek. De therapeut kan palpatie inzetten om te bepalen welk deel van de pees betrokken is bij de klacht. Verdere testen zoals een rektest en krachttest kunnen uitgevoerd worden, maar hebben verder weinig meerwaarde in het stellen van de diagnose. Het zou dan meer gaan om het bepalen of het mogelijk is deze bewegingen uit te voeren.
Palpatie
Door het palperen van de achillespees kan bepaald worden of hier herkenbare drukpijn ontstaat en kan een eventuele verdikking in de pees gevoeld worden. Een verdikking is in veel gevallen overigens ook zichtbaar. Daarnaast kan door middel van palpatie een onderscheid gemaakt worden tussen de midportion-tendinopathie en de insertie-tendinopathie.
Aanvullend beeldvormend onderzoek
Het uitvoeren van beeldvormend onderzoek in de vorm van röntgen of echo is in principe niet nodig bij verdenking op een achillespees tendinopathie. Over het algemeen is de diagnose namelijk goed te stellen en veranderd verder onderzoek niets aan het te voeren beleid. Als er twijfels zijn over de juiste diagnose of in de tijd een afwijkend behandelverloop gezien wordt kan aanvullend beeldvormend onderzoek ingezet worden. Zowel bij de mid-portion tendinopathie als de insertie tendinopathie kunnen op de lange termijn afwijkingen in peesstructuur en kwaliteit zichtbaar zijn op een echo. Als het vermoeden bestaat dat er ossale (bot) afwijkingen zijn kan een röntgenfoto overwogen worden. Dit in het geval van twijfel bij een insertie tendinopathie.
Behandeling en prognose
De verwachting in herstel van een achillespees tendinopathie is in principe goed. Het is alleen moeilijk te zeggen hoe lang het herstel duurt omdat dit per individu enorm varieert. Een groot deel van de mensen ervaart een flinke afname van klachten binnen 3 maanden. Dit in combinatie met een juiste omgang met de klachten en de juiste begeleiding. Helaas is er ook een vrij groot deel van de mensen waarbij het herstel tot wel 1 jaar of zelfs nog langer kan duren. Schrik niet, dit hoeft namelijk niet te betekenen dat je heel deze periode veel last ervaart en je dagelijkse (sport) activiteiten niet kunt uitvoeren. Omdat het herstel van een achillespees tendinopathie over het algemeen veel tijd in beslag kan nemen is het van belang om je niet af te laten leiden van je doel. Zorg dat je, ook al het even minder gaat, toch op de juiste manier bezig blijft. Ook zal het herstel geen rechte lijn naar boven zijn. Dit gaat met ups en downs. Hou er rekening mee dat als je weer eens wat meer voelt je niet gelijk teruggevallen bent, maar zorg wel dat je er ook dan op de juiste manier mee om gaat.
Als je bij de fysiotherapeut komt en het peesprobleem is vastgesteld ga je vanzelfsprekend aan de slag met behandeling van de klacht. De eerste stap in het proces is het verstrekken van de juiste informatie en adviezen. Belangrijk voor het herstel is dat je (tijdelijke) aanpassingen gaat maken in het dagelijks gebruik van de pees. Bepaal dus of de sporten en activiteiten die je uitvoert op dit moment passend zijn voor je herstelproces. Als dit niet zo is, zul je deze anders moeten indelen of soms activiteiten tijdelijk moeten laten vervallen.Hierdoor gaat de pees meer tijd krijgen om tot rust te komen. Voor hoe lang dit advies geldt is afhankelijk van het beloop dat we gaan zien in de tijd. Ga er op voorhand vanuit dat het een proces van maanden gaat zijn, dan kan het wellicht alleen maar meevallen.
De fysiotherapeut heeft in het verdere behandelproces verschillende methodes/technieken om de behandeling mee vorm te geven. De volgende behandelmethoden zijn het meest bekend voor achillespees tendinopathie:
Massage/frictie
Er is wat bewijs in de literatuur over positieve effecten met betrekking tot diepe weefsel massage bij een achillespees tendinopathie. Het advies is wel om dit toe te passen in combinatie met een actief oefenbeleid.
Oefentherapie
Literatuur pleit voor het inzetten van oefentherapie bij pees klachten zoals een achillespees tendinopathie. Voornamelijk het excentrisch belasten van peesweefsel (belasten terwijl de spier langer wordt) lijkt een juiste prikkeling te kunnen geven om klachten te verminderen in de tijd. Het idee is dat door de gecontroleerde hoge spanning op de pees deze geprikkeld wordt om sterke nieuwe vezels aan te gaan leggen. Naast belastende oefeningen wordt het rekken van de spier ook gebruikt binnen het domein van oefentherapie. De spier/pees voor langere tijd in een gerekte positie houden zou pijndempende effecten teweeg kunnen brengen. Belangrijk is dat oefentherapie toegepast wordt met de juiste regelmaat en ook voldoende rust om weer te kunnen herstellen van de gegeven belasting.
Hakverhoging/tape/dry needling/shockwave
Het gebruik van een hakverhoging heeft wetenschappelijk gezien geen bewezen werking. In de praktijk zijn de ervaringen van patiënten wisselend. Sommigen zeggen een verschil gemerkt te hebben bij het gebruik van een hakverhoging, andere niet. De vraag is of, als er een verschil merkbaar was, dit dan beruste op het gebruik van een hakverhoging. Op basis van onvoldoende wetenschappelijk bewijs kunnen we tot op heden het gebruik ervan niet direct adviseren.
Kinesiotape heeft de afgelopen jaren sterk gewonnen in populariteit voor een diversiteit aan lichamelijke klachten. Voor de behandeling van een achillespees tendinopathie wordt in onderzoek geen positief effect beschreven. Op basis hiervan wordt het inzetten van deze behandelmethode bij deze klachten ook afgeraden. Hetzelfde kunnen we zeggen over dry needling, shockwave en andere therapievormen. Deze halen het geen van allen bij een adequate omgang met de klachten in combinatie met een passend oefenprogramma.
Medicamenteus
Pijnstillende medicatie kan deel uitmaken van de behandeling. Dit is vooral te adviseren voor mensen die veel pijnklachten ervaren. Wel is de kanttekening hierbij dat het natuurlijk wel de bedoeling is dat je de gegeven adviezen naleeft. Afhankelijk van het klachtenbeeld en de ernst van pijn kan een keuze gemaakt worden in het gebruik van medicatie. Ga hier nooit zomaar mee aan de slag. Je huisarts is de aangewezen persoon als het gaat om medicatiegebruik. Consulteer deze dus altijd voordat je met medicatie aan de slag gaat.
Het zetten van een corticosteroïdeninjectie wordt bij een achillespees blessure niet aangeraden.Wel kunnen andere soorten injecties gebruikt worden op het moment dat door middel van oefentherapie, het aanpassen van belasting en goed omgaan met de leefregels onvoldoende resultaat geboekt wordt in de tijd. Een injectie heeft niet de voorkeur gezien dit de kwaliteit van het peesweefsel niet ten goede komt. Echter, als natuurlijk herstel niet wil lukken is het soms wel de beste optie.
Conclusie
Verschillende behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van achillespeesklachten. De literatuur adviseert altijd een basis te leggen in het aanpassen van belasting in combinatie met een adequaat oefenprogramma voor tenminste 12 weken. Verder zijn er verschillende behandelmethoden die in combinatie met deze basis gebruikt kunnen worden. Voornamelijk wordt geadviseerd deze in te zetten als onvoldoende resultaat geboekt wordt in de tijd. De rol van de fysiotherapeut ligt in het adviseren en begeleiden van dit traject. De grootste uitdaging ligt misschien wel in dat de blessure flink wat geduld kan vragen.
Er zijn nou eenmaal geen short-cuts als het gaat om weefselherstel. Heb vooral geduld en zorg ervoor dat je zo goed mogelijk met je klachten om gaat. Dan zul je het beste herstel hebben in de tijd.
